（医学课件）西医诊断学-循环系统.ppt

诊 断 学,心 脏 和 血 管 检 查,1,心 脏 检 查,视 诊 受检者取仰卧位 一、心前区 正常：左右对称 异常：隆起-见儿童期心脏增大性疾病，尤其是右心室 如法洛氏四联症（F4） 。 心前区扁平扁平胸 佝偻病胸鸡胸、漏斗胸,2,.,心 脏 检 查,二、心尖搏动 （一）正常：左第五肋间，锁骨中线内0.5-1.0cm， 波动范围约2.0-2.5cm直径大小。 （二）异常： 1、搏动移位 ：生理情况 如肥胖、瘦长、妊娠、体位改变等。 ：病理情况 横膈移位，如大量腹水、肺气肿。 纵隔移位，如胸腔积液，气胸。 心脏增大：右心室向左移位 左心室-向左下移位,3,.,心 脏 检 查,2、搏动强度和范围 ：增强- 生理性，见于运动、情绪激动等 - 病理性，如高热、甲亢、贫血、左室肥大 ：减弱- 生理性，如肥胖等 - 病理性 心外因素：如肺气肿、气胸、胸腔积液等。 心脏因素：心肌收缩力减弱、心包积液。,4,.,心 脏 检 查,3、负性心尖搏动 收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、 严重右心室肥大。 4、心前区异常搏动 剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心室肥大。 可见于腹主动脉瘤。 消瘦者的正常腹主动脉波动。 胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。 心底部异常搏动：左2th肋间 肺动脉扩张或高压 右2th肋间 主动脉瘤,5,.,心 脏 检 查,触 诊 一、心尖搏动及心前区搏动 与视诊配合进行 较视诊敏感 抬举性心尖搏动：为左室肥大的体征,6,.,心 脏 检 查,二、震颤 ：手掌感到的细小震动感， 如猫呼吸类似，称猫喘。 ：为心脏器质性疾病的体征。 ：发生机制与杂音相同 ：多见于收缩期,猫 喘,7,.,心 脏 检 查,常见的心前区震颤,8,.,心 脏 检 查,三、心包摩擦感 ：胸骨左缘第4肋间为主。 ：以收缩期、前倾位、呼气末最明显。 ：见于急性心包炎早期,9,.,心 脏 检 查,叩诊方法 叩诊顺序 先左后右 先上后下 先外后内,10,.,心 脏 检 查,叩诊 一、 心浊音 界各部 的组成,11,.,心 脏 检 查,二、正常成人心相对浊音界,12,.,心 脏 检 查,三、心浊音界改变 1、心脏移位- 纵隔移位，如胸腔积液、气胸。 - 横膈移位，大量腹水。 2、心脏病变：包括房室增大和心包积液。,13,.,心 脏 检 查,1）左室增大 （靴形心） :见于主动 脉瓣病变 和高血压 性心脏病,14,.,心 脏 检 查,2）左房增 大或合并 Pa段扩大 (梨形心) :常见于 二尖瓣狭窄,15,.,心 脏 检 查,3）右心室增大 轻度增大，心浊音界向左增大 重度增大，心浊音界向两侧增大 见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄 4）左右心室增大 心浊音界向两侧增大，且向左下增大明显。 见于扩张型心肌病,16,.,心 脏 检 查,5）心包积液 心浊音界向两侧增大，随体位而改变。 坐位时呈三角烧瓶型心。,17,.,心 脏 检 查,一、心脏瓣膜听诊区和听诊顺序,18,.,心 脏 检 查,二、听诊内容 （一）心率 正常：心率60-100次/分 异常：窦性心动过速，成人100次/分 婴幼儿150次/分 ：窦性心动过缓，心率60次/分 ：二者都可见于生理性、病理性或药物,19,.,心 脏 检 查,（二）心律 正常 心律失常 最常见的是期前收缩和房颤 1、期前收缩：提前出现的一次心跳，其后有一较长间歇 又称早搏 ：可分为频发（6bpm）和偶发（6bpm),20,.,心 脏 检 查,2、心房颤动 听诊特点。 S1强弱不定， 心律绝对不齐， 脉搏短绌。,21,.,心 脏 检 查,（三）心音 S1：主要由二尖瓣、三尖瓣关闭产生。 心室收缩期的开始。 听诊特点 音调低、强度响、历时长、心尖部最响 S2：主要由主动脉、肺动脉瓣关闭产生。 心室舒张期的开始 听诊特点 音调高、强度弱、历时短、心底部最响,22,.,心 脏 检 查,S3：心室振动，正常儿童和青少年中可听到。 S4：心房振动，多为病理性。,23,.,心 脏 检 查,（四）心音改变 1、强度的改变 S1主要决定因素 心肌收缩力和瓣膜位置,关门的声音：关门的力量和门的位置,24,.,心 脏 检 查,S1增强 力量 高热、甲亢等 位置 二尖瓣狭窄 S1减弱 力量 心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰。 位置 二尖瓣关闭不全 S1轻弱不定 见于房颤（取决于R-R间歇） 完全性房室传导阻滞 当心房和心室同时收缩时，形成“大炮音”,25,.,心 脏 检 查,S2：强度主要取决于循环阻力。 A2增强，见于高血压、循环血量增加。 P2增强，见于肺动脉高压，如肺心病、左心衰等。 A2、P2减弱 见于低血压、主动脉或 肺动脉瓣膜狭窄和关闭不全,26,.,心 脏 检 查,2、心音性质改变 钟摆率（胎心率） S1、S2接近，心率增快 提示病情严重，如大面积心梗、重症心肌炎。,27,.,心 脏 检 查,3、心音分裂 正常 右较左延迟 三尖瓣较二尖瓣 延迟关闭0.02-0.03 s 肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03s 1）S1分裂 电延迟 完全性右束支传导阻滞 机械延迟 二尖瓣狭窄、右心衰等,28,.,心 脏 检 查,S2分裂机理 机械延迟,29,.,心 脏 检 查,S1分裂机理 电延迟,30,.,心 脏 检 查,2）S2分裂 生理性分裂 深吸气 胸腔负压增大 右心回心血量增大 通常分裂 临床最常见 右室排血时间延长 如完全性右束支传导阻滞、 二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄。 左室排血时间缩短 如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损,31,.,心 脏 检 查,固定分裂 S2分裂不受呼吸影响 见于房间隔缺损 反常分裂 病理性体征 见于完全性左束支传导阻滞 也可见于主动脉狭窄、重度高血压,32,.,心 脏 检 查,（五）额外心音 正常心音之外听到的附加心音 大多数在舒张期、多为病理性。 1、舒张期额外心音 1）奔马律 舒张早期奔马律（S3奔马律） 听诊 音调低、强度弱、心率较快、S1-S2-S3等距 机制 心室负荷过重，心肌张力、顺应性下降 临床 严重器质性心脏病 如心衰、心梗、重症心肌炎 、心肌病等,33,.,心 脏 检 查,舒张晚期奔马律（房性奔马律、S4） 听诊 音调低、强度弱、心率较快、距S2较远，S1近 机制 心室舒张末期压力高或顺应性减退，心房用力收缩 临床 心室肥厚的心脏病 如高心、肥厚性心脏病 重叠性奔马律（四音律） 前二者重叠引起 常见于心肌病或心力衰竭,34,.,心 脏 检 查,2）开瓣音 部位 心尖内侧 听诊 S2后，音调高、历史短而响亮、拍击样 临床 二尖瓣狭窄，但弹性尚可。 3）心包叩击音 部位 心尖部和胸骨下段左缘 听诊 S2后，较响而短促 临床 缩窄性心包炎,35,.,心 脏 检 查,4）肿瘤扑落音 部位 心尖部和胸骨下段左缘 听诊 S2后，与开瓣音类似，但音调较低，随体位变 临床 心房粘液瘤,36,.,心 脏 检 查,2、收缩期额外心音 1）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音） 肺动脉收缩期喷射音 听诊 S1后，高调、短促而清脆、爆裂样声音 部位 肺动脉瓣听诊区 临床 肺动脉高压、房/室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣收缩期喷射音 听诊 S1后，高调、短促而清脆、爆裂样声音 部位 主动脉瓣听诊区 临床 高血压、主动脉瓣狭窄/关闭不全,37,.,心 脏 检 查,2）收缩中晚期喀喇音 部位 二尖瓣听诊区 听诊 高调、短促、清脆，如Ka-Ta音 临床 二尖瓣脱垂 3）医源性额外心音 人工瓣膜 起搏器,38,.,心 脏 检 查,6、心脏杂音 （1）杂音产生的机理 基本机理：层流-湍流,39,.,心 脏 检 查,具体机理,如 运动、贫血、高热、甲亢等,40,.,心 脏 检 查,见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。,见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。,41,.,心 脏 检 查,风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全,心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全,42,.,心 脏 检 查,如室间隔缺损、动脉导管未闭,感染性心内膜炎、腱索断裂等,43,.,心 脏 检 查,(2)、杂音的听诊要点 1）杂音最响部位 最响部位提示病灶,44,.,心 脏 检 查,二闭杂音传导 二狭杂音不传导,2）杂音的传导,45,.,心 脏 检 查,主闭杂音 主狭杂音,2）杂音的传导,46,.,心 脏 检 查,3）杂音分类 收缩期杂音：分为器质性和功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性,47,.,心 脏 检 查,4）性质 柔和、吹风样功能性杂音 粗糙器质性杂音 隆隆样（雷鸣样、滚石样） 喷射样 叹气样 机器样（连续性）,48,.,心 脏 检 查,5）杂音的强度 （SM）,49,.,心 脏 检 查,5）杂音的强度 ：收缩期杂音多用以上六级分法，如2级杂音记为2/6。 ：3/6级以上SM多为器质性杂音。 ：舒张期杂音可采用轻、中、重三级分法。 ：舒张期杂音亦可采用六级分法。,50,.,心 脏 检 查,6）杂音的形态 ：杂音强度在心动周期中的变化规律。 ：可分为 递增型 如二尖瓣狭窄 递减型 如主动脉瓣关闭不全 递增递减型 如主动脉狭窄 连续型 如动脉导管未闭 一贯型杂音 如二尖瓣关闭不全,51,.,心 脏 检 查,7）体位、呼吸和运动对杂音的影响 1）体位：左侧卧位，二尖瓣狭窄杂音明显。 ：前倾位，易于闻及主动脉瓣关闭不全的杂音。 ：仰卧位，二尖瓣关闭不全杂音明显。 2）呼吸：深吸气，右心杂音增强。 ：深呼气，左心杂音增强。 3）运动：使杂音增强。,52,.,心 脏 检 查,6、杂音的临床意义 收缩期杂音 1、二尖瓣区 器质性：见于风湿性二尖瓣关闭不全等。 杂音粗糙，吹风样，3/6级，持续时间长。 功能性：见于高热、贫血、甲亢。 杂音柔和，吹风样，2/6级，时限短。 相对性：见于左心增大性疾病，如高心。,53,.,心 脏 检 查,收缩期杂音 2、主动脉瓣区 器质性：主动脉狭窄，如风湿性最常见。 为喷射性杂音，响亮而粗糙，A2减弱。 相对性：升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。 杂音柔和，A2亢进。,54,.,心 脏 检 查,收缩期杂音 3、肺动脉瓣区 生理性：多见，尤其是儿童和青少年。 杂音柔和，吹风样，3/6级，P2减弱。,55,.,心 脏 检 查,收缩期杂音 4、三尖瓣区 相对性：见于右心室扩大患者，如肺心病等。 杂音吹风样，柔和。 器质性：极少见。,56,.,心 脏 检 查,5、其他部位 胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。 见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。,57,.,心 脏 检 查,舒张期杂音 1、二尖瓣区 器质性：见于风湿性二尖瓣狭窄 。 舒张中晚期、隆隆样、递增型杂音，S1亢进。 相对性：主要见于重度主动脉瓣关闭不全 又称 Astin-Flint 杂音,58,.,心 脏 检 查,2、主动脉瓣区 见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。 杂音为舒张早期开始的递减性、柔和、叹气样。,59,.,心 脏 检 查,3、肺动脉瓣区 多为相对性，器质性少见 杂音 递减型，吹风样 柔和，P2亢进 称 Graham Steell 杂音 见于二狭伴肺动脉高压,60,.,心 脏 检 查,4、三尖瓣区 三尖瓣狭窄，极少见,61,.,心 脏 检 查,连续性杂音 见于 动脉导管未闭。 位于 左2th肋间稍外侧。 特点 杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张期。,62,.,心 脏 检 查,心包摩擦音 见于各种感染性心包炎、尿毒症、风湿性病变、急性心梗、SLE等。 多见于疾病早期或少量积液。 粗糙、高音调、搔抓样、发生在收缩期与舒张期。,63,.,血 管 检 查,一、脉搏 1、脉率 与心率的关系、脉短促 2、脉律 心律失常 3、紧张度与动脉壁状态 4、强弱 强 高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 弱 心力衰竭、主动脉瓣狭窄,64,.,血 管 检 查,5、脉波 1）水冲脉 脉压增大 见于主闭、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。 2）交替脉 脉搏强弱交替，为左室衰竭的重要体征。 见于高心、心梗等。 3）奇脉（吸停脉） 见于大量心包积液、缩窄性心包炎,65,.,血 管 检 查,二、血压 1、测量方法 直接测量法 间接测量法 心情平静 所侧部与心脏水平 袖带在肘窝上3cm 袖带中央在肱动脉表面 收缩压听到动脉搏动第一音的血压 舒张压动脉搏动改变时的血压,66,.,血 管 检 查,2、注意事项 手臂过粗，使测定值过高；反之则低。 双侧上肢血压有差别 上下肢血压有差别，下肢高。 3、血压标准 高血压 至少3次非同日血压值 收缩压140 mmHg 和/或 舒张压90 mmHg 低血压 血压低于90/60-50 mmHg,67,.,血 管 检 查,3、血压标准,68,.,血 管 检 查,三、血管杂音和周围血管征 1、静脉杂音 2、动脉杂音 3、周围血管征 表明脉压增大 见于主闭、甲亢、严重贫血 1）枪击音 2）Duroziez双重杂音 3）毛细血管搏动征,69,.,心 脏 检 查,常见疾病的主要症状和体征 一、二尖瓣狭窄 主要病因为风湿性，多见于女性 症状 呼吸困难（劳累性） 体征 1、视诊 二尖瓣面容 2、触诊 心尖区舒张期震颤 3、叩诊 轻度正常，重度梨形心 4、听诊 S1亢进，心尖区舒张中晚期递增型隆隆样 杂音，较局限，可给开瓣音，P2亢进,70,.,心 脏 检 查,二、二尖瓣关闭不全 主要病因为急性和慢性（风湿性） 症状 可经历多年无症状期， 呼吸困难（劳累性） 体征 1、视诊 心尖搏动向左下移位 2、触诊 抬举性心尖搏动，心尖区收