（医学课件）麻醉术前访视流程.ppt

麻醉前访视的流程和方法,1,目 的,评估病情，制定围术期管理方案 优化身体状况，改善患者预后 解答疑问，缓解紧张情绪,2,手术前病人评估的流程,3,宣传栏：纸质版手术间，二线老师 电脑：手术排程手术台次，外科大夫，患者基本信息、住院号（账号：2110，密码：111）,查看排班表,4,排第1位的住院医生负责术前访视,5,复习病史,利用住院号进入His系统，获得病史信息并填写术前访视单 1、一般情况：性别、年龄、身高、体重、主诉、生命体征 2、外科情况：术前诊断，拟行手术方式 3、个人史，既往史，以往手术，麻醉史和治疗用药史 4、辅助检查：胸片、心电图（需在纸质病历里查看），血常规、生化、凝血、血型以及其他检查结果。,6,有备而来 逐项询问 及时记录 避免涂改 做事留名 是：阳性 否：阴性,7,全身情况,Patient,访视患者,外科情况,合并症,麻醉相关,8,一 全身情况,精神状态，意识，发育营养 有无贫血、脱水、水肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖,9,二 外科情况,手术方式 手术部位、切口、体位 切除脏器范围 手术难易程度 预计出血程度 手术需时长短 手术危险程度,10,外科情况,包块的位置、大小 与周围组织的关系 是否影响到器官功能 （呼吸、循环） 预计是否可能大量失血,11,腹部包块,患者以“体检发现腹部包块1月”入院。 包块位于什么部位？大小？与周围组织的关系？（尤其是与血管）增强后有无强化？ 术前诊断考虑包块是什么性质？患者有没有发作性高血压表现？血液儿茶酚胺检查结果如何？,12,腹部包块,13,纵膈肿瘤,患者以“活动后气紧2月”来院。入院后胸部CT提示：纵膈肿瘤 是否压迫到气道，压迫的程度如何，患者有无气道梗阻的表现，是否与体位有关，是否存在夜间呼吸困难 是否压迫到大血管、心脏，患者是否存在强迫体位，上腔静脉综合征,14,15,三 合并症,并存疾病及严重程度 当前的治疗情况 近期的检查结果 是否需要进一步实验室检查 是否有相关科室会诊意见,16,合并症,心血管风险的评估,其他系统（按照访视单逐一问诊）,17,高血压,发现高血压多少年了 血压最高多少，有何症状？ 有无正规诊疗，是否服药控制，具体药物和剂量，血压控制如何 入院后是否监测和调整药物（利血平停药时间） 有无合并靶器官损害（高心病、脑梗等）,18,胸痛（冠心病 ）,病程，心绞痛的诱发因素，疼痛的性质、部位，持续时间，加重或缓解的因素，是否有夜间发作 是否合并心累、气紧，阵发性呼吸困难，是否存在黑朦、晕厥 是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架 是否正规治疗，服用哪些药物（抗凝药） 相关检查: 心电图 超声心动图 冠脉CT冠脉造影,19,NYHA 心功能评级,级,II级,III级,患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。,体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,IV级,心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,20,问诊：一口气可以上几层楼？,21,哮 喘,有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素，发作频率，以及夜间发作情况。 是否正规诊疗，如何控制，是否采用吸入性激素 相关检查：胸片，胸部CT，血气分析，肺功能检查，支气管激发试验,22,哮喘急性发作期轻重度的判断,轻度 中度 重度 危急 气短 行走时 稍事活动 休息时 体位 可以平卧 喜坐位 耸肩俯坐 说话方式 成句有 中断 单字 不能说话 神志 可有焦虑 可有焦虑或烦躁 焦虑烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 常无 可有 大汗淋漓 呼吸频率 稍增加 增加 常30次/min 辅助呼吸肌常 无 可见 常见 胸腹矛盾运动 收缩与三凹征 哮鸣音 散在呼气末 响亮弥散 响亮弥散 减弱或消失 脉搏（次/分） 120 120或心动过缓 奇脉（吸气时 无 可出现 常出现 消失 收缩压下降） 1.33kPa 1.333.33kPa 3.33kPa 25mmHg) （呼吸肌疲劳）,23,哮喘的分期与严重度分级,非急性发作期 （1）间歇：间歇、短暂的症状2次/月，PEF或FEV180%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。 （3）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘.每周1次，PEF为60%80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率30%。 （4）重度：症状频繁发作，夜间哮喘频繁，一年内曾有住院或严重的发作。PEF30%。,24,四 麻醉相关情况,既往麻醉史：插管困难，麻醉药过敏，恶性高热 椎管内麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史 气道： LEMON 法则,25,LEMON 法则 Look externally. Evaluate the 3-3-2 rule. Mallampati. Obstruction? Neck mobility.,26,Look Externally（外观检查）,肥胖（Obesity） 颈短粗（Short bull neck） 高腭弓（High arching palate） 上门牙突出（Prominent Upper Incisors，Buck Teeth） 小下颌（Receding mandible，Dentures） 无牙（Edentulous mouth） 面部畸形（Abnormal facial shape） 面部创伤（Facial trauma）,27,Evaluate 3-3-2（3-3-2法则）,张口度3指 ，甲颏距3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离2指,28,Mallampati评级,29,Obstruction? （是否存在梗阻因素）,肿瘤 脓肿 血肿 会厌炎 甲状腺肿大,30,Neck Mobility 颈椎活动度,31,签署知情同意书,1. 本人签字具有法律效力 必须患者委托代理人签字的情况： 18岁的未成年人（监护人），65岁的老年人 没有受过教育、不会签字的患者 ASA分级或手术潜在风险大的患者 . 若有严重合并症或高风险的情况，需额外写明并让患者委托人签字 . 询问是否需要镇痛泵并单独签字,32,高血压药应服用至手术当日 降糖药应停服 术前禁食时间,告知事项,33,麻醉方法的选择 由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法、使用自费药物。 病情解释 不主动告诉患者本人其恶性肿瘤病情 或事先询问其家属患者是否知晓病情 请问您还有什么问题吗？,34,汇报病史,1. 自我介绍 XX老师您好，我是X年级住院医生XXX，明天