泌尿总论大红肾新月体

Disease of the urinary system,吴 爱 萍 华北煤炭医学院病理学教研室,第十章 泌尿系统疾病,主要内容：肾小球肾炎病因、机制；基本病理变化；肾小球肾炎病理类型。肾盂肾炎。肾及膀胱常见肿瘤。 重点要求：原发性肾小球肾炎和肾盂肾炎的病理变化和临床病理联系。 难点：各类型肾小球肾炎的病变特点。,正常成年男性肾脏平均 长10cm 宽5cm 厚4cm 平均重量134g150g 女性肾脏的体积和质量均略小于同龄的男性。,绪 论-肾脏功能与结构,肾脏的功能 1是尿生成的重要器官。 2将体内的代谢废物和毒物排出体外。 3调节体内水与电解质和维持血液的酸碱平衡。 4具有内分泌作用，可分泌重要的激素，如肾 素、促红细胞生成素、前列腺素、1,25- 二羟 胆钙化醇（VitD），参与调节血压、红细胞 的生成和钙的吸收。,功 能,正常肾脏：皮质厚度为1cm,肾脏(kidneys) 肾表面有结缔组织被膜 肾实质分为皮质和髓质 冠状切面上，髓质由十几个肾锥体组成 锥体底端辐射状深入皮质，形成髓放线 髓放线之间的皮质称皮质迷路 位于肾锥体之间的皮质部分，称肾柱 肾叶：一个肾锥体与相连的皮质组成,皮质迷路,髓放线,肾小叶： 由每条髓放线及其周围的皮质迷路组成。,肾 小 球 立 体 模 式 图,肾小球扫描电镜,正常肾小球（HE染色）：肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。,1肾小囊 Bowman capsule 是肾小管盲端膨大凹陷而成的双层囊，最外层为基底膜，其内为壁层上皮细胞（单层扁平），在肾小球尿极处与近端肾小管上皮相连，在肾小球血管极处壁层上皮细胞反折延续成肾小囊内层上皮细胞，,（一）肾小球glomerulus-：肾小囊（肾球囊）、血管球,1肾小囊 在肾小球血管极处壁层上皮细胞反折延续成肾小囊内层上皮细胞，紧包在毛细血管袢的外面，内层上皮细胞也称为脏层上皮细胞（又称为足细胞），常称为肾小球上皮细胞。二层细胞之间的腔隙为肾球囊腔，正常时呈裂隙状，与近曲肾小管腔相通。肾球囊腔不是光滑的，而是象迷宫一样。,2毛细血管球 入球小动脉由血管极处入肾小球后立即分成58个初级分支（小叶节段），各初级分支在多次分支形成2040个相互独立的袢状的毛细血管，各小叶之间无交通支。然后各小叶在依次逐渐汇集成出球小动脉。,2毛细血管球 肾小球的毛细血管袢与身体其他部位的毛细血管相比，有以下特点： （1）因入球小动脉粗而短，出球小动脉细而长，毛细血管球内压力高（比一般毛细血管高出23倍）。有利于肾小球的滤过，不利之处：有害物质易沉着在肾小球毛细血管基底膜，造成基底膜损伤；因肾球囊腔空，无反作用力平衡球内高压力，所以，毛细血管球内外压力差大。,（2）肾小球毛细血管壁结构复杂，由3层构成，由内向外；内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞。,内皮细胞 内皮细胞位于基底膜内侧，细胞核位于系膜侧，二者之间无基底膜。细胞浆很薄，胞体呈环状贴附于基底膜，胞体有许多直径约70100nm的小孔（窗孔），使血浆可与基底膜相接触。,基底膜 毛细血管基底膜位于内皮细胞和脏层上皮细胞之间。分为三层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。基底膜包绕毛细血管的三面。,脏层上皮细胞 （又称足细胞）在基底膜外侧，胞浆丰富形成许多细长的分枝状突起称为足突。（三级）最后一级足突呈栅栏状附着于基底膜外疏松层。足突之间形成许多间隙，为滤过隙。在相邻的足突之间有一层薄膜称为滤过隙膜。,肾 小 球 立 体 结 构 模 式 图,肾小球滤过屏障：内皮细胞、基底膜、上皮细胞，共同组成肾小球的滤过屏障（滤过膜）。,滤过屏障与电荷屏障,肾 小 球 滤 过 屏 障,上皮细胞 外疏松层 致密层 内疏松层 内皮细胞,基底膜,两种屏障：-,Ep,L,Bm,P,En,Rb,正 常 肾 小 球 滤 过 屏 障,电荷屏障：肾小球的滤过作用除与毛细血管的结构和滤过物质的分子大小有关外，与滤过膜各层所带的负电荷有关。肾小球的滤过膜有大量糖蛋白，在体内环境下带负电荷，对带负电荷的血浆白蛋白的滤出有阻拦作用，称电荷屏障。,电荷屏障,由系膜细胞和系膜基质组成。系膜基质是系膜细胞的产物，结构与基底膜相似，但电子密度比基底膜低，系膜基质充填在各叶毛细血管之间，系膜细胞散在于系膜基质内。标准切片中（厚度=3um），一个系膜区有1-2个系膜细胞。,肾小球内系膜: 在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网，并将毛细血管联系在一起，称为肾小球系膜，,系膜细胞有收缩功能，可参与调节肾小球毛细血管的血流。 系膜细胞还具有吞噬功能，可吞噬进入肾小球的大分子物质。 系膜细胞可产生血管活性物质、细胞因子（如IL-1，IL-6，TNF等）和生长因子（PDGF，TGF等），并产生系膜基质和胶原纤维，对清除肾小球滤过的物质，与肾小球炎症和损伤时的增生和修复都有重要关系。,系膜的功能,(二）肾小管 包括近曲小管、髓袢、远曲小管、集合管 (三）肾间质 位于肾小球和肾小管之间，由细胞、基质和纤维组成的疏松结缔组织构成，肾皮质间质较少，髓质较多。,FINISH,部位 肾小球损害为主 性质 变态反应引起的增生性炎症 分类 原发性 & 继发性,第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）,原发性肾小球肾炎,概念：原发性肾小球肾炎是变态反应引起的一种非化脓性炎症，病变主要累及肾小球，主要临床表现有蛋白尿、血尿、水肿、高血压和轻重不等的肾功能障碍。,一、病因和发病机制 肾小球肾炎是III型变态反应或免疫复合物沉积型变态反应引起的。 病因-不详 免疫复合物形成引起肾小球肾炎基本上有两种方式： 1.原位免疫复合物形成 2.循环免疫复合物沉积,抗体与肾小球内固有的不溶性肾小球抗原或植入在肾小球内的非肾小球抗原，在肾小球原位结合形成免疫复合物；,肾小球肾炎的发病机制-1.原位免疫复合物形成,肾小球抗原：肾小球内本身固有的成分，在某种情况下成为抗原， 植入性抗原：非肾小球抗原进入肾小球后与肾小球某一成分结合而形成植入性抗原。 上述两种抗原均可刺激机体产生相应抗体，抗原与抗体在肾小球局部结合，形成的免疫复合物称为原位免疫复合物，引起原位免疫复合物肾小球肾炎。,用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续的线形荧光。,用免疫荧光法可见免疫复合物呈不连续的颗粒状荧光。,抗原为非肾小球成分。 外源性-微生物，异种蛋白， 药物; 内源性-肿瘤抗原，甲状腺球蛋白，SLE的自身抗原 血液循环内形成的可溶性抗原抗体复合物沉积于肾小球,肾小球肾炎的发病机制- 2.循环免疫复合物沉积,人体血循环中的免疫复合物是否能在肾小球内沉积并能引起肾小球的损伤，取决于免疫复合物的大小，溶解度、免疫复合物携带的电荷。,发病机制,抗体明显多于抗原时，常形成大分子的不溶性免疫复合物，这些免疫复合物常常被巨噬细胞清除，不引起肾小球损伤。 相反，抗原明显多于抗体时，形成小分子的可溶性免疫复合物，这些免疫复合物不能结合补体，易通过肾小球滤出，也不引起肾小球损伤。 只有当抗原稍多于抗体抗原等于抗体时，所形成的免疫复合物能在血液中保存较长的时间，随血循环流经肾小球时沉积下来，引起肾小球的损伤。,发病机制,免疫复合物沉积的部位与复合物的理化性质有关。,含大量阳离子的小分子物质容易通过肾小球基底膜，在基底膜外侧上皮细胞下形成免疫复合物。 含大量阴离子的大分子物质不易通过基底膜，往往在内皮细胞下沉积，或被吞噬清除，不引起肾炎。 接近中性的分子形成的免疫复合物往往容易沉积于系膜内。,颗粒状荧光,循环免疫复合物,原位免疫复合物,循环免疫复合物,原发性肾小球肾炎,病因和发病机制,以上引起肾炎的两种途径，即肾小球原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成并非完全互不相关。 两者既可单独进行，也可共同作用引起肾小球肾炎。 两种发病机制引起的肾炎都可表现为急性或慢性过程，病变也都可有轻有重。 这一方面与抗原和抗体的性质、数量、免疫复合物沉积的量和持续的时间有关。 另方面也取决于机体的免疫状态和反应性等内在因素。,发病机制,二、肾穿刺活体组织病理检查 简称肾活检。经皮肤，国外1951，国内1958。 1获取标本的三种方法：负压抽吸、穿刺针、穿刺枪 2穿取13条肾皮质组织（1cm长，2mm宽）,肾活检,三、病理学观察方法 因为肾小球肾炎是III型变态反应引起的一种非化脓性炎症，病理学检查应显示有无免疫复合物沉积、沉积的部位；显示肾小球的基底膜、系膜和各种细胞的变化，为肾小球肾炎的临床病理分型提供诊断依据。为达到这些目的，获取标本后，要分割成三部分，做光镜、免疫荧光、电镜三方面的病理检查：,1光镜检查（为防止细胞重叠，切片厚度3m） 四种常规染色： HE染色（苏木素伊红染色）：观察肾组织的基本结构，分辩细胞种类。 PAS染色（过碘酸雪夫反应）：GBM、TBM和系膜基质呈粉红色，显示细胞位置和系膜基质的多少。 PASM染色（六胺银染色）：GBM、TBM呈黑色，系膜基质呈黑细丝状，作用同PAS染色相似，更精确。 Masson染色（马萨染色）：配方中可用甲苯胺蓝或亮绿，对GBM、TBM和系膜基质，甲苯胺蓝显蓝色，亮绿显绿色，细胞核及免疫复合物等特殊蛋白显红色。,光 镜 检 查,2免疫荧光： 方法：常用直接法。 颜色：所显荧光颜色，决定于所用的荧光素，常用 的是异硫氰酸荧光素，显黄绿色。 抗体种类：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纤维蛋 白原等荧光素标记的抗血清。 荧光强度：（）（+） 荧光定位：肾小球毛细血管壁，系膜区，肾小囊基底 膜，肾小管基底膜等处。 荧光图像：颗粒状， 细线状，团块状。,免疫荧光,颗 粒 状 荧 光 沉 积在 毛 细 血 管 壁,细线 状 荧 光 沉 积在 毛 细 血 管 壁,3电镜： 常用透射电镜 观察标本中各种 细胞的微细结构。 观察：免疫复合 物（电子致密物） 的有无、 体积、 组成、密度和部 位。,电 镜,四、临床表现,（一）尿的变化 1少尿：尿量400ml/24h 无尿：尿量100ml/24h 2多尿、夜尿、等比重尿。 3血尿： 肉眼血尿：血样、洗肉水样、酱油色、浓茶色。 镜下血尿：RBC1个HP。 4程度不同的蛋白尿：尿中蛋白量150mg/24h为蛋白尿。 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 5管型尿：管型：由蛋白质、细胞、细胞碎片加管型基质 等在肾小管内凝聚而成包括：透明管型（白蛋白构成） 颗粒管型（细胞碎片管型基质） 上皮细胞管型、RBC管 型、WBC管型、脂肪管型等。,尿的变化,（二）系统性改变 1肾性水肿：血浆渗透压下降、水钠潴留的结果。 液 体潴留在身体的疏松部位，如眼睑、腰背部、脚踝。还可出现腹水、胸水。 2肾性高血压：血浆渗透压下降、水钠潴留、肾小球缺血肾素分泌增多造成。 3血肌酐值增高：血肌酐值2.5mg/dl提示肾功能不全（正常0.71.2mg/dl)。血肌酐与肾小球滤过值密切相关，其浓度是了解肾功能损伤程度的主要指标。 4肾性贫血、肾性骨病。促RBC生成素减少，电解质紊乱，钙磷代谢失调造成。,系统性改变,（三）肾小球肾炎的临床综合征-1,临床综合征,将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。 急性肾炎综合征：起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。 快速进行性肾炎综合征：突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。 复发性或持续性血尿：起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。 慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。 肾病综合征：表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。,（三）肾小球肾炎的临床综合征-2 1急性肾炎综合征：主要见于急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2快速进行性肾炎综合征：主要见于新月体性肾小球肾炎。 3复发性或持续性血尿：主要见于系膜增生性肾小球肾炎。 4慢性肾炎综合征：各种类型的原发性肾小球肾炎均可表现 为慢性肾炎综合征。 5肾病综合征：见于：膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球 肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎。 6肾功能衰竭：分急性、慢性肾功能衰竭两种。 7隐匿性肾炎综合征：无症状，仅有镜下血尿或蛋白尿。,临床综合征,临床表现,五、肾小球肾炎的病理类型（分类） 分类原则： 病变肾小球的分布特点： 弥漫性、局灶性 球性、节段性,局灶性病变, 弥漫性：病变累及肾组织中全部或绝大部分肾小球者称 为弥漫性肾小球肾炎。（50以上75以上） 局灶性：病变仅累及少数或部分肾小球者称为局灶性肾 小球肾炎。,根据肾组织病变的范围可将肾小球肾炎分为弥漫性和局灶性。,弥漫性病变,根据肾小球的病变情况每个肾小球的病变可分为球性和节段性 球性：整个肾小球皆受累者称为球性， 节段性：病变仅累及肾小球的一部分或少数毛细血管袢者 称为节段性。,病 理 分 类 术 语,WHO分类： 1肾小球轻微病变 2肾小球微小病变 3局灶性/节段性肾小球硬化 4局灶性/节段性肾小球肾炎 5弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病） （2）系膜增生性肾小球肾炎 （3）毛细血管内增生性肾小球肾炎 （4）膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎） 型及型 （5）致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性增生性 肾小球肾炎型） （6）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎 6增生硬化性肾小球肾炎（终末肾） 7未分类肾小球肾炎,WHO分类 了解内容,本教材分类： 1急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 3膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 4轻微病变性肾小球肾炎 5局灶性节段性肾小球硬化 6膜性增生性肾小球肾炎 7系膜增生性肾小球肾炎 8IgA肾病 9慢性肾小球肾炎,本教材分类,六、各型肾炎的病变特点：,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,又称毛细血管内增生性肾小球肾炎或链球菌感染后性肾小球肾炎（PSGN），其特点是毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润，多见于儿童或青少年，临床表现急性肾炎综合征，为自愈性肾炎，极少迁延。,年龄 儿童，发病急。 成人也可，重于儿童 部位 弥漫性，两肾全部肾小球受累 病因 主要与A组B型溶血性链球菌感染有关。如扁桃腺炎、咽炎、皮肤感染等，所以，也称为链球菌感染后肾炎。另外，肺炎球菌、葡萄球菌及腮腺炎、麻疹、水痘、肝炎病毒亦可导致本病。,发病机制溶血性链球菌感染后所诱发、免疫复合物介导的免疫损伤。抗原抗体形成免疫复合物，沉积于基底膜与足细胞之间、内皮下或基底膜内。具体抗原成份不详，可能与细菌细胞壁上的M蛋白有关。此外，补体也可能参与了早期损伤。,1.光镜：弥漫性，肾小球体积增大，肾小球内细胞数目增生，系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，增生的细胞压迫毛细血管，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞，肾小球呈缺血状。,小球缺血状,链球菌感染后肾小球肾炎（免疫荧光）：免疫沉积物呈颗粒或团块状分布于毛细血管袢。,2 免疫荧光： GBM和系膜内有免疫球蛋白和补体沉积（主要为IgG和C3），表现为沿肾小球毛细血管壁排列的粗颗粒状或团块状荧光。,3电镜： 肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀。基底膜和脏层上皮细胞间有致密物质沉积。这些沉积物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈驼峰状或小丘状(GBM的上皮细胞下有多数驼峰状电子致密沉积物)。,沉积物表面的上皮细胞足突多消失。基底膜变化不明显有时边缘稍不规则。沉积物一般在发病后几天就可出现，在46周内消失。,间质充血 小球缺血状,4.肉眼观： 肾脏轻度或中度肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。肾表面及切面可见散在的小出血点如蚤咬状，称蚤咬肾。切面可见皮质由于炎性水肿而增宽，条纹模糊与髓质分界明显。,结局: 预后与年龄和病因有一定关系,链球菌感染后肾小球肾炎的预后很好，95以上可在数周或数月内症状消失，病变消退，完全恢复。 少数病人成为隐匿性肾炎。这种病变大多以后仍可消退，恢复正常。 少数病人（约占12）临床症状消失，但病变持续不退，以后症状可反复，逐渐发展为慢性硬化性肾小球肾炎。 极少数病人病变严重，发展较快，可发展为新月体性肾小球肾炎。这些病人常迅速发生急性肾功能衰竭，预后差。,1、儿童:,2、成人: 患感染后肾小球肾炎者预后较差，发生肾功能衰竭和转变为慢性肾炎者较多。此外，由其他感染引起的肾炎转变为慢性肾小球肾炎者，比链球菌感染后肾炎转为慢性者多见，预后也较差。,O,O,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病变严重，进展很快。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。如不采取措施，常在数周至数月内发生肾功能衰竭，死于尿毒症，所以称为快速进行性肾小球肾炎。 病变特点为肾小球内有大量新月体形成。故又称弥漫性新月体性肾小球肾炎。因主要病变位于毛细血管丛之外，还称为毛细血管外增生性肾小球肾炎,（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis）,病因和发病机制 根据病因分为五型： 型：抗基底膜型：患者血内有抗GBM抗体。 型：免疫复合物介导型：病变肾小球内有免疫复合物 沉积。 型：血管炎型：患者血内有中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)。 型：抗基底膜和血管炎混合型：患者血内ANCA、 抗GBM抗均阳性。 型：特发型：所有抗体均阴性。,病因和发病机制,肾体积增大，颜色苍白，皮质内有时可见散在的点状出血，切面皮质增厚。,肾小球： 肾球囊壁层上皮细胞显著增生，堆积成多层，在肾球囊内毛细血管丛周围呈新月形或环状，称为新月体或环状体。毛细血管内增生不明显。,模式图,光镜,肾球囊壁层上皮细胞显著增生， 毛细血管内增生不明显。 新月体形成很快，可在发病后数日内形成。 大部分（50以上）肾小球内有新月体形成。 部分病人可有内皮细胞和/或系膜细胞增生。,免疫荧光: 不定， IgG、C3在肾小球毛细血管壁呈现连续的线形荧光、颗粒状荧光或无荧光,抗GBM肾小球肾炎，IgG沿毛细血管壁飘带状沉积,抗纤维蛋白荧光染色，新月体位置阳性,新月体肾炎（电镜）：基底膜断裂,因抗体直接与基底膜结合，故可发现基底膜厚度不均，部分断裂缺损，新月体形成，无沉积物（型）；电子致密物沉积（型）。,新月体成分： 主要是肾小囊壁层