脑血管疾病的护理

脑血管病病人的护理,温州市中心医院,教学内容,概述 TIA 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血,概 述,概 述,脑血管疾病 （cerebrovascular disease, CVD) 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。 中国卫生统计年鉴2006提供的数据估算，中国人群中现患心脑血管疾病的绝对患者数比10年前增加57%。,流行病学,高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村） 高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万（农村） 约占所有疾病的10% 高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万 每年死亡病例: 150万,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管疾病的分类,短暂性脑缺血发作 脑卒中 缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞 出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,脑血管结构特点,脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能。 脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点： 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,脑血管病的三级预防,一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。 二级预防：针对已发生过卒中或有TIA病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。 三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。,短暂性脑缺血发作,Transient ischemic attack,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack, TIA）,历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。,发作持续10-20min, 通常1h内恢复，不超过24h 不遗留神经功能缺损 CT/MRI正常,TIA病因和发病机制,微栓子学说 脑血管的狭窄、痉挛或受压 血液动力学因素 血液成分改变,动脉粥样硬化、 动脉狭窄、心脏病,临床表现,老年人，男女 临床特征： 发作突然； 历时短暂，一般为15-20min，多在1h 恢复，最长不超过24h； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 完全恢复，不留神经功能缺损体征； 常有反复发作的病史,3. TIA的症状, 颈动脉系统TIA： 常见：对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减退 特征性的症状：病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所致的失语 椎基底动脉系统TIA： 常见：眩晕，一般无耳鸣 典型表现：交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍 其它：复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等,实验室及其他检查,多数患者影像学检查正常，少数MRI有缺血灶，TCD发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子。对所有TIA 的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等。DSA可以见动脉粥样硬化斑块、狭窄，有利于指导下一步治疗。,依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。,诊 断,治疗要点,1、病因治疗： 控制血压、高血糖、高血脂； 治疗血液系统、心血管系统疾病； 颈内动脉狭窄70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。,2、药物治疗 1）抗血小板聚集： 阿司匹林50-100mg/day qn，对TIA的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向。 噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。 氯吡格雷75mg/d，副作用较少,2）抗凝： 对颈内动脉系统效果较好。 肝素100mg+NS500ml静脉滴注，20-30gtt/min；5日后用低分子肝素4000IU，脐周皮下注射 bid，7-10天。 华法林6-12mg ，qn，3-5天后2-6mg维持，4-6w减量停药。,3）扩血管：钙通道阻滞剂尼莫地平 4）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通等。,3. 外科手术和血管内介入治疗,护理诊断,有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关 潜在并发症：脑血栓形成 知识缺乏：缺乏本病的防治知识,护理措施,安全指导：合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重体力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔 运动指导： 饮食指导：低盐、低脂、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒烟、限酒 4. 用药护理：正确服药，观察不良反应 5. 病情观察：每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成。, TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%8%,预 后,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,脑 梗 死 Cerebral Infarct, CI,脑梗死,脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。 在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑血栓形成 （cerebral thrombosis, CT）,是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,黄色区域为脑血栓好发部位,病因与发病机制,病因 脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动 脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。 诱因 所有导致血流缓慢、血压降低的因素。,发病机制 粥样斑块脱落管壁溃疡plt粘附血栓 促进 管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水,临床表现, 临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病者； 安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）； 起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰； 多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。, 临床类型,完全型卒中（complete stroke）； 进展型卒中（progressive stroke）； 缓慢进展型卒中； 大块梗死型卒中（大面积梗死）； 可逆性缺血性神经功能缺失。,特 别 提 示,因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍,实验室及其他检查,1、头颅CT 2448h后出现低密度影像。 2、MRI 可早期显示缺血组织的大小、部位及小梗死灶 3、脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 4、血生化 血糖、血脂、血流变等。,5、脑脊液 非必检项目。 外观正常或血性（出血性梗死）。 压力正常或增高（大面积梗死）。,诊断要点,50岁以上 高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安静状态下发病 局灶定位症状而无全脑症状 头颅CT呈低密度影像,治疗要点,急性期溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力 3级；排除TIA；CT排除脑出血而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血素质。,急性期调整血压 高血压（收缩压220mmHg）： 卡托普利维持血压于180100mmHg。 低血压： 生脉饮、参脉注射液等适当升血压。, 急性期控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h5d。 20甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。 重者予20甘露醇 地塞米松10mg 静脉点滴。,急性期改善微循环 低分子右旋糖酐。 急性期抗凝 肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血, 急性期血管扩张剂 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题： 加重脑水肿；降低病变区血流量。,急性期高压氧 促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。 急性期抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。, 急性期脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术 及开颅减压术等。,（十一）恢复期 促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 预防性用药： 肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,护理评估,病史 病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 身体评估 生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。 辅助检查 血糖、血脂、血流变、头颅CT等。,常用护理诊断,躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。 吞咽障碍 与肢体瘫痪和意识障碍有关。 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。,其他护理诊断,焦虑 与担心疾病预后等有关。 有废用综合征的危险 与肢体瘫痪致长期卧床有关。 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识。,护理目标,病人躯体活动能力恢复到最佳状态 病人吞咽功能逐渐恢复正常 病人语言表达能力逐渐恢复或达最 佳状态,护理措施,一般护理 病情观察 对症护理 用药护理 心理护理,急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。 头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。 为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。 病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。,一般护理,定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。 观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。,病情观察,偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。,对症护理,病人卧位,防止肩下垂、手下垂,踝足矫形器,丁字鞋,足下垂,急性期后床上肢体被动运动,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动(选择性伸髋),正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,垫上运动,步行训练用多面扶梯,站立训练,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,吞咽障碍病人的护理： 了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。 鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。 面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位3060min。 床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。 不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。,对症护理,（1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。 （2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。,用药护理,（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。 （4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为2030滴/分。,用药护理,向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。 鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。 充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。,心理护理,护理评价,病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强 病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调 病人能与他人进行有效沟通,保健指导,积极治疗原发病 控制高危因素 调节饮食 缓慢变换体位 适度体育活动 康复治疗知识和自我护理的方法,一、概 念,脑栓塞（crerbral embolism） 各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动 脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区 脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占 脑梗死的15。,脑 栓 塞,二、病 因,心源性（最常见: 6075） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性 心内膜炎及心肌梗死。 非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。 来源不明 约30脑栓塞不能确定病因。,四、临床表现,见于各年龄组 多于活动中发病且常无前驱症状 起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍 多有原发病的表现,起病最快,五、辅助检查,头颅CT 栓塞后2448h出现低密度影像。 脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观