康复——膝关节骨性关节炎全程治疗的答案.pdf

C h i n e s e J o u r n a l o fR e h a b i l i t a t i o n Me d i c i n e ，J a n 2 0 1 2 ，V o 1 2 7 ， N o I 述 评 康复 王 予彬 王惠 芳 膝关节骨性关节炎全程治疗的答案 当今 ， 膝关节骨 l生关节炎 已成为影响中老年人生存质量 的主要 问题。上世纪末 ， 国际医学界进行了“ 骨 与关节十年” 的全球性医学攻关， 在膝关节骨性关节炎治疗领域取得可喜的成就 1。然而， 值得注意的是， 尽 管广泛开展了各种基础、 临床的研究， 较完善地从分子生物学的观点分析膝关节骨性关节炎的发病机制， 并 由此提出相应的治疗对策。但是， 各种答案似乎并不能令人信服地解决膝关节骨性关节炎这一老年退 化性疾病全程治疗 的问题。任何治疗 ， 即使采用最先进 的治疗研究成果 ， 如果仅是针对疾病的某个病理特点 或者是疾病的某个阶段 ， 都很难最终解决膝关节骨 f生 关节炎的全程治疗问题。那么 ， 该从哪里寻求答案呢? 1 对膝关节骨性关节炎的发病机制和发病过程的认识还有待进一步深入完善 目前临床上多以软骨破坏的程度对膝关节骨 生 关节炎( o s t e o a r t h r i t i s ， O A) 严重程度进行分型 。这种局部 病理表现的分型被临床医师采纳并进行相应治疗 ， 也就是治疗的理论基础。随着近年对膝关节O A 研究的 深入 ， 人们逐渐认识到膝关节动 、 静力稳定结构 ， 尤其是动力性稳定结构 ， 包括伸肌群 ( 股 四头肌) 和屈肌群 ( 胭绳肌 ) 是 膝关节 O A病变发生发展 的重要影响 因素。膝关节稳定性是保证治疗效果的基础 ， 特别是膝关 节屈肌群( 胭绳肌) 的减弱直接影响病程和治疗效果。动力性稳定结构的不平衡 ， 还将加速关节病变 的发展 ， 甚 至引起相邻髋关节、 踝关节 的受力状态异常 ， 使膝关节病变加重 。膝关节 内结构 ( 髌骨 、 半月板 、 韧带 、 软 骨、 滑膜等) 退变、 损伤 、 炎症 ， 反射性抑制伸 、 屈关节肌群 ， 导致肌力下降 、 关节不稳定 ， 这些病理变化又进一 步促使关节软骨退变、 磨损， 两者相互影响， 使膝关节O A的病程进展， 病情加重。 基于 以上病理过程采用 的康复综合治疗 ， 显示一定的治疗效果 ， 但也发现新的问题 ， 比较突出的是膝关 节 O A肌力功能训练往往达不到单纯膝关节静力性稳定结构损伤时的效果。进一步研究认为 ， 膝关节 O A关 节内软骨、 半月板、 韧带的退变， 都引起这些组织结构表面的本体感觉功能下降。膝关节本体感觉对维持膝 关节正常功能 ， 调节中枢与膝关节 ， 及关节内 、 外动 、 静力稳定结构的平衡作用具有重要 的作用 。膝关节 O A 患者肌肉耐受力下降， 关节易受损伤及治疗中肌力改善较慢 ， 都与本体反射功能障碍有一定的关联。近年， 越来越多的学者针对膝关节O A 本体感觉特点进行研究， 发现膝关节O A患者本体感觉减退 ， 导致关节稳定 性下降 ， 并影响膝关节周围肌力的训练进程 。有作者应用诸如震动训练等改善本体感觉功能的治疗 ， 通过激 活肌梭 I a 传人纤维 ， 可以反射性刺激梭外纤维收缩 1 。T r a n s 等 对女性膝关节 O A患者进行全身震动训练 ， 也发现被动运动阈值显著提高 。 综合现代研究结果 ， 膝关节 O A的病理表现主要包括 3 个方面 ： 以软骨为代表的关节内组织结构的退 变 ； 关节动力性稳定作用降低 ； 关节本体反射功能障碍 。后二者往往是促使膝关节内组织病变加重的重 要环节 ， 也是膝关节 O A采用康复技术治疗 中， 有别于其他膝关节稳定结构损伤的重要环节 。相关的临床研 究针对这一特点进行设计 、 实施、 随访 、 分析 ， 将有助于提高膝关节 O A全程治疗的效果 。 DO I ： 1 0 3 9 6 9 6 i s s n 1 0 0 1 1 2 4 2 2 0 1 2 O 1 0 0 3 1 同济 大学附属东方医院运动医学科 ， 上海 ， 2 0 0 1 2 0 ；2 同济大学附属东方医院康复医学科 作者简介 ： 王予彬 ， 男 ， 教授 ；收稿 日期 ： 2 0 1 1 - 1 2 0 8 4 r e h a b i c o m c n 中 1唧 席 复 医 学 磐忌 2 0 1 2 E ，第2 7 卷， 第1 期 2 微创清理手术的作用与局 限 膝关节O A 采用关节镜下清理术治疗， 存在一定的争议。我们最近在参加一些国际专题研讨会时， 发现 有 的学术组织在膝关节骨 生关节炎治疗纲要中， 甚至放弃 了关节镜下清理手术 。然 而， 复习文献发现 ， 在治 疗选择手术与否 的不 同观点的争执 中， 显然忽视 了对膝关节 O A疾病本质的分析。对于膝关节 O A的治疗手 段 ， 如果不是针对疾病的发生、 发展规律展开 ， 而仅针对局部疼痛 、 退变 ， 采用关节镜下清理术 ， 只可以解除一 时之痛。即使采用严格 、 科学的试验对照研究的结论 ， 都会随着 “ 镇痛” 效果的消失 ， 取得与空 白对照组一样 的随访结果 。 目 前临床实践中， 关节镜微创清理术仍然广泛应用于膝关节O A的治疗。关节镜下清理术治疗膝关节 O A的临床与实验报道多数有一定疗效。问题是绝大多数临床报道都是仅仅针对关节内软骨、 半月板、 滑膜 等病变组织的处理 ， 缺乏针对膝关节肌 肉病变 、 本体感觉功能降低等的治疗。因此 ， 术后临床效果一般都较 满意， 但随着时间推移， 中、 远期的临床效果欠佳。膝关节O A 患者关节内的各种炎性因子， 如基质金属蛋白 酶( M MP s ) 、 白细胞介素一 1 ( I L 一 1 ) 和肿瘤坏死因子一 仅( T N F O r ) 等致炎细胞因子、 炎性介质及 自由基等， 既是 关节内组织病变的产物， 又是促发关节内组织进一步损害、 退变的因素， 清除这些产物， 应该能够缓解病情， 减轻症状。问题是， 老年人骨关节病是一个综合性病症， 即基于关节内软骨、 半月板等结构的磨损、 损伤， 炎 性介质 的释放 ， 引发关节 内慢性炎症和软骨下骨的病变 ； 通过神经反馈 、 关节 内卡压、 运动限制诱发的关节活 动度受 限； 以及关节周 围肌肉萎缩 ， 这些病理过程相互关联 ， 共同引起临床症候群r 。微创清理术有效缓解 了关节内炎性刺激 ， 但并未能改善膝关节 O A的上述病变 ， 如果此时患者错误地认为术后短暂的症状减轻或 消失即病变 的治愈 ， 在膝关节肌力 、 关节稳定性 、 本体感觉等恢复之前增加膝关节的负荷 ， 甚至还可能使病情 加重。这也是为什么一些老年骨关节病采用关节镜微创手术后远期效果不太理想的原 因。 关节微创手术为康复提供相对正常的关节内环境， 有助于改善康复进程。康复医师、 治疗师都会有这样 的临床经验 ， 即关节内半月板嵌压、 髌骨固定、 关节内游离体、 关节内积液等会明显影响关节康复进程及效 果 ， 采用微创手术进行清理后 ， 可 以促进术后康复进程 ， 从这点看 ， 关节镜下清理术作为膝关节 O A全程康复 治疗的一个部分 ， 似乎更加合理。两者的有机结合将明显提高老年骨关节病的治疗效果。 总之 ， 膝关节 O A治疗问题解决的途径 ， 不是局限于膝关节 O A对症处理的层面而偏离对疾病进行全面 认识的轨道， 而是基于更广泛的基础、 临床研究， 从而针对其不同病变特征， 病情程度、 阶段， 患者年龄、 体重， 以及相关与辅助治疗措施等， 采用科学的、 系统的全程治疗方案。 3 康复是解决膝关节骨性关节炎全程治疗的重要途径 随着国家对老年病治疗的高度重视， 一批科研成果应用于临床， 有效地推动了老年骨关节病的机制、 病 程 ， 以及诊断 、 治疗等研究的迅速发展。比如老年膝关节骨 f 生 关节炎清理合并髌外侧松解术 ， 膝关节软骨再 生、 修复技术； 肩关节的病变也由传统多以“ 肩周炎” 概而述之发展到能准确判断病变部位和病情程度的水 平， 包括肩关节盂唇损伤、 上盂唇前后部的损伤、 肩峰撞击综合征、 肩袖损伤等。对这些相关学科的知识更 新， 新的诊断、 治疗手段等的了解掌握， 是研究、 设计、 开展关节康复的基础， 也是利用现代康复的新技术有效 提高老年关 节疾患治疗效果 的重要条件。同时 ， 康复领域本身的相关临床研究 ， 比如康复促进关节组织愈 合 ， 等速 、 等动肌力训练 ， 本体功能训练 ， 核心肌力训练等对膝关节 O A关节功能、 本体功能恢复 的作用等 ， 都 可以使康复在老年膝关节骨 l生关节炎的治疗 中发挥 日益重要的作用 。 按照疾病治疗学的观点， 医师应该按照疾病的病因、 病理变化和发病过程实施治疗方案。从这个角度 讲 ， 现代康复 医学中的运动疗法 、 关节训练计划 、 负荷训练和本体感觉训练等应该是膝关节 O A贯彻始终的 全程治疗方案。 功能训练计划主要内容包括 ： 肌力训练 ： 改善肌 肉状态 ， 提高肌力或者减缓肌力下降， 调节肌力平衡 ， C h i n e s e J o u r n a l o fR e h a b i l i t a t i o n Me d i c i n e ，J a n 2 0 1 2 ，V o 1 2 7 ， N o 1 可 以有效地恢复和维持膝关节 O A关节的稳定。关节活动度训练和关节阶梯负荷训练 ： 改善关节循环 ， 促 进关节 内环境平衡 ， 促进软骨 、 半月板 、 滑囊 、 韧带等的代谢 ， 避免关节僵直 ， 保持软骨 的应力负荷 ， 从而减缓 膝关节 O A软骨的退变 ， 改善软骨 、 半月板 、 韧带 的功能 。本体感觉训练( 神经一 肌 肉反馈训练) ： 本体感觉 在膝关节 O A 发病进程中， 由于对肌张力和运动平衡的调节作用下降， 间接导致肌梭敏感性减弱和肌力下 降。本体感觉的训练可以增进肌肉系统的反馈能力， 增加关节稳定性， 促进膝关节O A 关节内退变组织本体 感觉受体正常功能的恢复， 建立良好的关节本体反射弧， 提高关节的反应力和灵活度， 减少或避免关节意外 损伤 ， 提高肌力训练效果 】 。 一 项对照研究结果显示 ： 膝关节 O A关节镜清理术后采取规范 的功能训练 ， 术后 3 个月 、 6 个月分别进行 等速肌力和表面肌电测试， 结果显示： 术后3 个月， 伸肌最大力矩、 屈肌最大力矩虽较术前增加， 但差异不显 著； 而术后6 个月， 伸、 屈肌最大力矩较术前显著增高； 伸肌( 股外侧肌、 股直肌 、 股内侧肌) 的均方根值( R M S ) 也较术前显著提高。特别是术后3 个月， 股内侧肌 股外侧肌R M S 的比值较术前提高； 术后6 个月的比值较术 后 3 个月进一步提高 。 以上研究表明， 膝关节O A 关节镜下清理术后功能训练提高了伸、 屈肌的收缩功能， 尤其是伸肌群的改 善 ， 有助于稳定关节 ， 但与一般膝关节损伤微创术后 比较 ， 需要较长的肌力功能训练时间。值得注意的是 ， 膝 关节 O A患者多先以股 内侧肌萎缩 、 功能下降为特征 ， 经过有效肌力训练后 ， 术后 3 个月就 出现 明显改善 ， 从 而达到伸肌群的力量平衡 ， 十分有益于关节功能的改善。 除膝关节伸 、 屈肌力外 ， 下肢其他肌肉状态对膝关节 O A也有一定 的影 响。髋 内收、 外展肌肉稳定骨盆 ， 提供膝关节运动的基础； 强有力的髋内收肌还可以控制膝内翻的倾向n 。在膝关节O A患者下肢肌力减退 时 ， 这些控制作用减弱 ， 影响下肢正常步态 ， 加重膝关节 O A病情 。此外 ， 核心肌力 的影响近年也引起注意 ， 这些肌力的前馈作用 ， 是下肢肌力正常发挥作用的基础。因此， 膝关节O A患者躯干、 下肢整体肌力的训练 都将是膝关节 O A全程康复治疗 的重要组成部分 ， 十分重要 。 国内康复界在引进西方先进康复理念的同时， 注重发挥我国理疗专业的优势。临床实践证明， 在功能训 练 的过程 中， 针对不 同情况 ， 采用微波 、 超短波、 中频 、 磁疗、 激光 、 水疗、 蜡疗等可以有效缓解关节肿胀 、 关节 内积液， 消除滑膜炎和关节疼痛， 有效地促进康复进程， 提高康复效果。 膝关节O A临床病程的复杂性决定了治疗的多样性。就目前的康复治疗来看， 仍然存在一些临床治疗 方面的不确定性。比如下肢肌力训练， 一方面能增强膝关节的稳定 ， 但另一方 面又可能使膝关节面的压力升 高， 尤其是出现膝关节力线异常， 或者关节不稳定等情况， 增强的股四头肌可以对软骨造成负面影响， 促使膝 关节O A病情的进展。因此， 需要研究如何使神经一 肌肉系统根据不同病理状态， 使肌肉作用既起到稳定关 节、 改善关节循环， 又不至于增加关节面的负荷压力n ” 。随着临床实践的积累， 在膝关节O A全程治疗的过程 中， 还会出现新的问题， 解决新的问题， 如此循环往复、 发展， 不断推动膝关节O A 治疗水平的提高。 随着国际社会老龄化的严峻现实， 膝关节骨性关节炎对老年人生存质量的影响 ， 引起政府 、 社会 ， 以及 医 学界的极大关注。我国康复医学在汲取国外先进康复技术的基础上， 结合我国相关专业的优势， 经过多年的 临床实践 ， 取得令人瞩 目的成就 ， 大量新理论 、 新观点 、 新技术在临床应用 ， 在膝关节 O A康复治疗领域形成 鲜 明特色。相信在全面分析老年人膝关节 O A发病机制与发病过程的基础上 ， 康复医学结合关节外科 的微 创技术、 祖国传统医学的中医、 中药学、 西药学等先进技术 ， 真正形成膝关节O A 全程治疗体系， 一定能在一 定程度上控制膝关节 O A的病程 ， 缓解临床症状 ， 提高中老年人的生存质量。 参考文献 1 】 S h i mi z u K O r t h o p e d i c r e s e a r c h i n t h e fi n a l y e a r o f t h e b o n e a n d j o i n t d e c a d e J J O a h o p S c i ，2 0 1 0 ， 1 5 ( 5 ) ：6 1 0 - - - 6 1 1 2 C o l l i n s AT ，B l a c k b u r n J T S t o c h a s t i c r e s o n a n c e e l e c t r i c a l s t i mu l a t i o n t o i m p r o v e p r o p ri o c e p t i o n i n k n e e o s t e o a r t h r i t i s J K n e e ，2 0 1 1 1 8 中 国 腐 复 医 学 缮 考 2 0 1 2 ， 第2 7 卷， 第1 期 ( 5 ) ： 3 l 7 3 2 2 3 T r a n s T ，A b o e J E f f e c t o f w h o l e b o d y v i b r a t i o n e x e r c i s e o n mu s c l e s tr e n g t h a n d p r o p r l o c e p t i o n i n f e m a l e s w i t h k n e e o s t e o a r t h r i t i s J K n e e ，2 0 0 9， 1 6 (4 ) ： 2 5 6 - 2 6 1 L y n c h J A ，R o e m e r F W，N e v i t t MC ，e t a 1 C o mp a r i s o n o f B l o c k s a n d Wo r ms s c o r i n g s y s t e ms P a r t I C r o s s s e c t i o n a l c o m p a r i s o n of me t h o d s t o a s s e s s c a r t i l a g e mo r p h o l o g y ，me n i s c a l d a ma g e a n d b o n e ma r r o w l e s i o n o n k n e e MR I ；d a t a f r o m t h e o s t e o a r t h r i fi s i n i t i a t i v e J O s t e o a r t h r i t i s C a r t i l age ，2 0 1 0，1 8 ( 1 1 ) ：1 3 9 3 - 1 4 0 1 5 We n g L H ，Wa n g C J ，K o J Y，e t a1C o n t r o l o f D k k - 1 a me l i o r a t e s c h o n d r o c y t e a p o p t o s i s ，c a r t i l a g e d e s t r u c t i o n ，a n d s u b c h o n d r M b o n e d e t e r i o r a t i o n i n o s t e o a rt h r i t i c k n e e s J Ar t h r i t i s R h e u m ，2 0 1 0 ， 6 2 ( 5 ) ：1 3 9 1 4 2 6 R a y A，Ra y B K A n i n fl a mm a t i o n - r e s p o n s i v e t r a n s c ri p t i o n f a c t o r i n t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f o s t e o a rt h fi t i s J B i o r h e o l o g y ， 2 0 0 8 ，4 5 ( 3 ) ： 3 9 9 - 4 0 9 7 T h o m a s A ，E i c h e n b e r g e r G ，K e mp t o n C ，e t a 1 Re c o mme n d a t i o n s f o r t h e t r e a t me n t of k n e e o s t e o a r t h r i t i s ，u s i n g v a ri o u s t h e r a p y t e c h n i q u e ，b a s e d o n c a t e g o r i z a t i o n s o f a l i t e r a t u r e r e v i e w J J Ge r i a t r P h y s T h e r ，2 0 0 9 ，3 2 ( 1 ) ：3 3 3 8 8 F e l s o n D T ，G r o s s K D ，N e v i t t MC ，e t a 1 T h e e f f e c t s o f i mp a i r e d j o i n t p o s i t i o n s e n s e O n t h e d e v e l o p m e n t a n d p r o g r e s s i o n o f p a i n a n d s t r u c t u r a l d a m a g e i n k n e e o s t e o a rt h r i t i s J A rt h r i t i s R h e u m，2 0 0 9 ，6 1 ( 8 ) ： 1 0 7 O 一 1 O 7 6 9 潘惠娟， 王予彬， 王惠芳， 等 关节镜下清理、 髌外侧减压术配合功能训练治疗膝骨性关节炎的疗效观察 J J _ 中华物理医学与康复杂志，2 0 1 1 , 3 3 f 2 ) ： 1 3 1 1 3 3 1 0 S e g a l N A，G l a s s N Z ，F e l s o n D T ，e t a 1 T h e e f f e c t of q u a d r i c e p s s t r e n gth a n d p r o p r i o c e p t i o n o n r i s k f o r k n e e o s t e o a rt h r i t i s J Me d S c i S p o rt s E x e r c ，2 0 1 0 ， 4 2 ( 1 1 ) ： 2 0 8 1 2 O 8 8 1 1 Ho rto b a g y i T ，We s t e r k a mp L ， B e a m S ，e t a 1 A l t e r e d h u ms t r i n g q u e d r j c e p s mu s c l e b ala n c e i n p a t i e n t s w i t h o s t e o a rt h r it i s J C l i n B i o me c