人工绝经症状管理新思考

绝经症状管理新思考,绝经分类,绝 经 症 状,自然绝经,人工绝经,切除卵巢（双侧）,子宫切除,损伤卵巢,放疗,化疗,45-55岁，卵巢功能下降,卵巢癌 内膜癌 宫颈癌 乳腺癌 内膜异位症 子宫肌瘤,GnRH-a,卵巢早衰,抑制功能,双侧卵巢切除，98%患者可立即或几周内出现潮热等绝经症状,人工绝经相关疾病,1. 手术相关：良性疾病需要切除子宫和卵巢； 恶性疾病的根治性手术 2. 化疗与放疗相关：宫颈癌、卵巢癌和内膜癌 3. GnRH-a使用相关：子宫内膜异位症、子宫腺肌 病、子宫肌瘤、乳腺癌等,放射治疗卵巢功能损伤,放疗2周后，患者即发生FSH上 升，E2下降至绝经水平等卵巢 衰竭表现 即使术中卵巢移出盆腔，放射中 散射3Gy可使20 28%的女性 出现更年期症状； 放射剂量6Gy时，可使40岁 女性卵巢功能衰竭1 超过8GY时，所有年龄段女性 的卵巢将发生不可逆的损害,1. Hum Reprod.2003;18(1):117-121 2. Gynecol Oncol.2001;80(1):85-88,化疗对卵巢的影响,卵巢储备功能下降和卵巢早衰,年龄：相同的 化疗方案，在 36岁以下闭经 率：35%- 40%；在 36 岁以上闭经率 90%-100%。,具有明显性腺毒性,具有一般性腺毒性,具有较小性腺毒性,化疗药物性腺毒性,化疗药物主要作用于增殖活跃的细胞，卵母细胞因其 具有很强的分裂增殖潜力,因此它是化疗药物最易侵害 的部位,化疗药物可导致大批发育中的卵泡破坏, 使后继的原始卵泡大量耗竭。,化疗药物影响卵巢功能的机制,绝经前的乳腺癌患者更易发生MPS。 他莫西芬是独立的乳腺癌患者绝经症状风险因素，对于绝经前乳腺癌患者会显著增加绝经症状发病率1.25-1.79倍； 化疗显著提升绝经前患者绝经症状发生率2-3倍,内分泌治疗和化疗显著增加乳腺癌患者的绝经症状,Menopause,2009;16(6):1205-12,子宫切除术对卵巢功能的影响,全子宫切除时，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供，容易发生卵巢早衰 子宫切除术后2年衰竭发生率为34%，4年增至50%，随着术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越来越高,GnRH-a对卵巢功能的影响,1.Fertil Sterilt. 1998;69:4439. 2. J Reprod Med ,1998 ,43 (3 Sup2pl) :287 - 292.,不良反应发生率（%）,良性妇科疾病的女性患者在应用曲普瑞林后， 潮热、出汗、睡眠障碍的发生率超过70%,国际绝经学会对绝经症状的分类,与年龄、衰老无关,与衰老、退行联系紧密,自然绝经和人工绝经间的不同,HRT适应证,绝经相关症状（绝经期综合征） 有骨质疏松症的危险因素（低骨量等）、预防绝经后骨质疏松症 自然绝经、人工绝经、卵巢早衰 生殖泌尿系萎缩症状 性欲低下 改善绝经妇女总体的生活质量,受 益 有效改善绝经期综合征的症状 降低骨质疏松症、骨折的危险 改善泌尿生殖道症状 提高生活质量,风 险 子宫内膜癌 静脉血栓 中风 肺栓塞 乳腺癌？ 胆囊疾病？,HRT的利与弊,已有或可疑雌激素依赖性肿瘤 原因不明的阴道出血 严重肝肾功能障碍 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 迟发性血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 与孕激素相关的脑膜瘤,子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜癌病史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 血栓栓塞史及血栓形成倾向者 胆囊疾病、哮喘、癫痫、偏头痛、高泌乳素血症 乳腺良性疾病或乳腺癌家族史,HRT禁忌证,HRT相对禁忌证,目前HRT受限的原因,有禁忌证和相对禁忌症 用药过程出现的一些问题（阴道流血、肥胖） 担心HRT带来的副作用（乳腺、子宫） -大多数妇女没有接受HRT,医患对于激素治疗的主要顾虑,人工绝经HRT面临的问题,人工绝经,HRT禁忌证,HRT使用的争议,激素缺乏,激素缺乏,子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜癌,卵巢癌：为激素相关性肿瘤。 在约60%卵巢癌组织中可检出ER，50%可检出PR，70%可检出TR及促性腺激素受体和促性腺激素释放激素受体 卵巢子宫内膜样腺癌和透明细胞癌均与子宫内膜同源 宫颈腺癌,宫颈癌 分期与预后,子宫内膜癌 分期与预后,卵巢癌 分期与预后,FIGO Annual Report on the Result of Treatment in Gynecologic Cancer. Stockholm, Radiumhemmet,1991. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S105-43 International Federation of Gynecology and Obstetrics Report. Stockholm: FIGO, 1991:248.,妇科恶性肿瘤治疗中的关注点之一 -解决绝经症状,延长生存期 改善生存质量 恢复社会功能,妇瘤患者绝经症状治疗的必要性,內异症治疗中面临的问题,手术或药物影响卵巢功能 补充激素改善症状导致复发,共同要解决绝经相关的核心症状,绝经相关核心症状指的是： 血管舒缩症状：潮热/盗汗 精神情绪症状：焦虑/抑郁/失眠,衰老相关的症状 生殖器干涩/萎缩 骨质疏松等,Climacteric 2007;10:18196 ,人工绝经的发生与治疗,（ ）,“在最低危险下获得最大受益”,管理决策,知识普及,定期随访,风险/获益评估,非激素 方案,健康的生活方式,干预方案,HRT方案,中华妇产科杂志2010年8月第45卷第8期 Chin J Obstet Gynecol,August 2010,Vol.45,No.8,绝经相关症状综合管理模式,健康的生活方式,非激素 方案,中国绝经指南2009版,2009版中国绝经指南目标,“遵循治疗规范，掌握适应证和禁忌证 确定适宜人群，合理用药 确保患者在最低危险下获得最大受益。”,2009中国绝经指南非激素制剂的应用,莉