（医学课件）肝性脑病.ppt

,肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy,1,教学目的与要求,了解：肝性脑病诊疗的最新进展 熟悉：肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断 掌握：肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗原则,2,【概述】,肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE）过去称肝性昏迷（Hepatic coma），是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现轻者可有轻微的智力减退。严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷,3,【病因】,病因 1、大部分：肝硬化 2、其它如重症肝炎，暴发型肝功能衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染，妊娠期急性脂肪肝等 常见诱因 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等,4,有多种假说，以氨中毒学说最确实有据 一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制 （一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌,【发病机制】,5,1、肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面 尿素分解产氨：血中尿素1530%弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（NH3） NH4 NH3（有毒性入脑屏）+H+ 肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3肠,OH,H+,6,2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含谷 氨酰胺酶 （1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸+氨 （2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 3、骨骼肌产氨，临床意义不大,谷氨酰胺酶,7,（二）氨的去路 1、合成尿素： 氨 尿素（无毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒） 3、肾、肺排出少量氨,8,（三）氨增高的原因 生成多，消除少，诱因为： 1、摄入过多蛋白 2、低钾性碱中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等,9,（四）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢 干扰脑中三羧循环，能量供应不足 干扰神经传导，影响大脑功能 氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑抑制 谷氨酰胺脑水肿 -酮戊二酸能量供应不足,谷氨酰胺酶,ATP,10,二、神经递质的变化 -氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ） 假性神经递质 色氨酸 三、锰离子 具有神经毒性,11,【病理】,1.急性肝衰竭所致肝性脑病患者脑部常无明显变化，但约50%有脑水肿 2.肝硬化所致肝性脑病大脑及小脑灰质及皮质下可出现Alzheimer II型星形细胞,12,0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无性格及行为异常。无神经系统病理征，脑电图正常。只在心理测试或智力测试时有轻微异常 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如焦虑、欣快激动、淡漠等，可有扑击样震颤，脑电图正常 2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，有腱反射亢进、踝阵挛等，有扑翼样震颤，脑电图有特异性异常 3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神智不清或幻觉，各型神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，椎体束征常阳性，脑电图有异常波形 4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。 浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进，增高 深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常,【临床表现】,13,【辅助检查】,一、血生化检查： 肝功能 血氨 血浆氨基酸：正常人支链氨基酸与芳香氨基酸的比值3，门体分流病患者1 二、电生理检查 脑电图：对0期和1期价值较小 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 临界视觉闪烁频率：辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病 三、心理智能测验 联合木块图试验、数字连接试验和数字符号试验，筛选轻微肝性脑病 四、影像学检查 急性肝性脑病行头颅CT或MRI检查，可发现脑水肿,14,【HE诊断和鉴别诊断】,依据为： 有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础 精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨升高 肝性脑病的诱因 脑电图异常 心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常 头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病,15,【鉴别诊断】,1、与精神病相鉴别 2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等,16,【治疗】,主要措施 积极治疗原发肝病 去除引发HE的诱因 维护肝脏功能免受进一步损伤 促进氨代谢清除 调节神经递质,17,【治疗】,一、及早识别及去除肝性脑病的发作的诱因 1、纠正水、电解质及酸碱平衡 避免低钾性碱中毒 2、止血和清除肠道积血 口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁 导泻,18,3、预防和控制感染 选用对肝功能损害小的广谱抗生素 4、慎用镇静药及损伤肝功能药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类 减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数 异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用 5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白质饮食、 警惕低血糖并及时纠正,19,二、营养支持治疗 急性起病数日内禁蛋白 神智清楚后从20g/天加至1g/(kg.d) 慢性肝性脑病无禁食必要 植物蛋白较好,20,三、减少肠内氮源性毒物的生成和吸收 1、清洁肠道 消除肠积血或含氮物质，生理盐水或弱酸溶液 口服：33%硫酸镁导泻 2、乳果糖或乳梨醇 作用：酸化肠腔 乳果糖用法：10ml20ml tid 乳糖也有效，价格便宜 3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等 4、益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆菌等,21,四、促进体内氨的代射 1、L-鸟氨酸- L- 门冬氨酸：20g，静滴，1次/日 2、鸟氨酸酮戊二酸 3、其它：谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸 理论上有效,22,五、调节神经递质 1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼 2.减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸 六、基础疾病的治疗 1.改善肝功能 2.阻断肝外门体分流 3.人工肝:分子吸雾剂再循环系统（MARS） 4.肝移植:严重和顽固性肝性脑病患者有此指证 七、患者教育,23,【预后】,轻微型肝性脑病，预后经治疗多能好转 急性肝衰竭所致发病后很快昏迷或死亡 失代偿期肝硬化所致有明显诱