剖宫产瘢痕妊娠ppt课件.ppt

剖宫产瘢痕妊娠,1,瘢痕（损伤的修复）,瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。 （再生、纤维性修复、创伤愈合）,2,瘢痕形成（剖宫产）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。,3,剖宫产瘢痕的镜下病理,剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层组织中有微小缝隙存在。 瘢痕处子宫内膜有缺损。,4,概述,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:180011:22162，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率3。 1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253. 3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.,5,病因及发病机制,病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,6,分型与结局,内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,7,危害大,后果严重,8,及 时 诊 断,恰 当 治 疗,9,中国误诊学杂志 2011年4月 第11卷 第10期 2451 Chin J Misdiagn,Apr 2011 Vol 11 No.10 2451,CSP诊断标准,10, 症状 剖宫产史 血-HCG水平上升 超声诊断、MRI,11,症状和体征,除早期妊娠的一般临床表现外： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血,12,超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料,13,人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等 1例人流后3个月阴道不规则出血54天， 超声示前壁疤痕处3.92.2cm低回声 肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成 协和资料,14,MRI,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: 子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失 协和资料,15,治疗目的,保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,16,具体措施,MTX治疗 天花粉 孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖） 刮宫术 子宫动脉栓塞 宫腔镜 腹腔镜 经腹手术,17,氨甲喋呤(MTX)的应用,全身用药：方法有2种方案： 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg*4次； 局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg； 局部与全身联合用药,18,药物治疗,单纯药物： 治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢 局部用药： 迅速阻断妊娠发展 治疗后血-hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射 1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满 意,遂行开腹病灶切除, 疤痕修补术,19,子宫动脉拴塞,UAE：一种新的微创诊断治疗手段 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 用于预防大出血发生,20,明胶海绵颗粒,外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。,21,子宫动脉栓塞,并发症： 疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,-hCG恢复快,22,报道1：分级诊断标准,根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。,蔡 薇,杨太珠,罗 红等 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义 实用妇产科杂志J, 2009,25(10):622,23,根据分级标准,建议： 0级可采用药物保守治疗； 1级采用药物治疗加清宫术; 2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术; 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。,24,无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依- 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌 如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术,25,手术治疗,子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。 风险：出血子宫切除,26,子宫切除术： 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 为合并肌瘤无生育要求行TAH 子宫破裂 栓塞未成功,27,疗效评价,-hCG 超声评价 三维彩色多普勒图像系统,28,血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG 血-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快（1555天） 药物保守治疗需时间长（56188天）,29,并发症以及对生育功能的影响,子宫破裂可发生在妊娠的任何时期 对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况 早期发现CSP，及时终止妊娠 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效的保留生育功能,30,文献报道： 1例行药物保守治疗成功，3个月后再次CSP，于孕38周，死于子宫破裂。 1例孕3个月MTX保守治疗中阴道大量出血，行开腹妊娠物取出术，疤痕修补，术后4个月再次妊娠，于孕36周剖宫产分娩1活女婴。,31,病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视 下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少,病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病 除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除,病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除, 反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除,清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果,32,总结,加强CSP发生可能性的认识，诊断剖宫产瘢痕妊娠=终止妊娠 了解高危因素 在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后 缝合方法的改善,对降低CSP的发生率具有重要意义,33,仵冬梅,仵冬梅,34,病例特点,1、患者仵冬梅，女，33岁。以“停经4+月，阴道流液9小时”为主诉入院。 2、2003年足月顺产一次，2008年剖宫产一次，2012年7月中孕引产一次。 3、现病史:2012年7月中孕引产后月经未来潮，停经2月彩超示孕2月，无明显早孕反应，孕早期无异常，未感胎动，9小时前感阴道流液来诊。 4、入院查体：脐耻之间可及宫底，无压痛， 5、辅助检查：彩超（本医院2013.1.9）：宫内孕17周，单活胎，羊水少，胎膜剥离，胎膜后积血，胎盘前置状态，胎盘附着子宫疤痕可能。 6.初步诊断：孕17周，胎膜早破，胎盘前置状态，疤痕子宫；难免流产；胎盘植入？ 7、完善血常规、尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等相关检查。2、交待病情，要求药物流产，予以米非司酮150mg顿腹及应用MTX治疗，讲明可能发生大出血，子宫破裂，感染，剖宫取胎等风险，表示理解。,35,入院当天凝血六项,凝血酶原活动度173%， 纤维蛋白（原）降解产物20.4mg/L D-二聚体12.9mg/L 凝血酶原时间8.9s 国际化标准比0.84 部分凝血活酶时间31s 纤维蛋白原4.45g/L 凝血酶时间13.4s。,36,入院第二天,复查B超提示中孕，胎盘附着于下段瘢痕处，植入可能。完全遮盖宫内口。建议小剖宫产结束分娩。 剖宫取胎术手术指征：子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、胎盘前置状态。 术中注意事项：术前备血，安列克，垂体后叶素等药品；注重慎重选择子宫切口；做好大出血抢救准备拟施麻醉方式：由麻醉医师决定。,37,术中情况,腹腔粘连，大网膜、部分肠管粘连于子宫前壁，膀胱底升高，与子宫下段致密粘连，分离粘连，见子宫下段菲薄，可见充盈血管。 故先行双侧子宫动脉结扎，并结扎子宫表面血管，切开子宫下段，胎盘打洞娩出一死婴，宫壁注射缩宫素20u,宫腔出血多，胎盘不剥离，迅速将子宫提出腹腔，暴露视野，止血胶带捆绑子宫下段，减少子宫血供，同时卵圆钳钳夹胎盘组织，见胎盘组织致密粘连与子宫下段四周，完全覆盖宫内口，宫口上方见积血块约200ml，部分胎盘植入，宫体部收缩好，胎盘附着面肌壁薄，广泛渗血，予生理盐水纱垫压迫止血效果差，向患者及家属交待病情，子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘剥离面广泛渗血，行子宫次切术。 盆腔充血，手术操作困难，术中累计出血约5500ml,血色素一度下降至44g/L，输压积红细胞18u,自体血液250ml,血浆800ml,血小板一个治疗量，冷沉淀8u,补充胶体8000ml,晶体2350ml,尿量2400ml。,38,入院后查血常规：白细胞计数10.73*109/L，红细胞计数3.44*1012/L，血红蛋白111g/L，中性粒细胞8.30*109/L，血小板计数212*109/L。全血C反应蛋白测定15mg/L。尿常规：红细胞30.40/ul，上皮细胞14.10/ul，尿潜血2+。凝血六项：凝血酶原活动度173%，纤维蛋白（原）降解产物20.4mg/L，D-二聚体12.9mg/L，凝血酶原时间8.9s，国际化标准比0.84，部分凝血活酶时间31s，纤维蛋白原4.45g/L，凝血酶时间13.4s。血型：A型Rh阳性(+)。阴道分泌物五联检：清洁度。肝功能:总蛋白60.5g/L，白蛋白33.1g/L，谷氨酰转肽酶11U/L,余正常。肾功能:尿素氮2.2mmol/L，肌酐36umol/L，尿酸270umol/L。血糖:3.48mmol/l。,39,2012.10.8吴彦飞,1.患者，吕彦飞，女，31岁，以“停经42天，阴道出血2天”为主诉入院。 2.孕3产1，2008年剖宫产术。 3.病史:停经后无恶心、纳差等早孕反应，无感冒、发热及特殊用药史。2天前阴道少量流血于我院就诊。 4、查体：宫体：后位，如孕50天大小，活动度好，形态规则，表面光滑，质地中等，无压痛。附件：双附件区未触及包块及压痛。 5、我院B超：子宫增大，疤痕妊娠可能-符合约47天大小。 6.初步诊断：1、宫内早孕，疤痕妊娠；2、疤痕子宫；3、慢性宫颈炎。 7.诊疗计划：1、完善血尿等相关检查。2、行药物流产，必要时行清宫术。,40,治疗经过,第二天，一般情况好，无腹痛，极少量阴道出血，予米非司酮6片口服。 第四天，服用米索前列醇3片，16:00患者诉阴道出血较多，复查彩超示宫腔下段回声异常，行清宫术，探宫腔，宫腔出血明显，于下段夹出内膜样组织约5g，于宫腔下段填塞纱条一根压迫止血，操作过程顺利，出血约80ml。查血HCG,隔日复查彩超,观察病情变化。 清宫术后2天，患者无腹痛，少量阴道出血，复查彩超示子宫峡部回声异常，范围20*25*14mm，血HCG259.65mIU/ml，考虑剖宫产切口疤痕妊娠，需MTX治疗，向患者讲明病情，同意应用，予以50mg甲氨蝶呤肌注，陈秀芹主任医师查房指示加用米非司酮口服以杀死胚胎。隔日再追加甲氨蝶呤50mg。 清宫术后3天，患者无腹痛，少量阴道出血，下腹无压痛，今日加用甲氨蝶呤50mg， 清宫术后5天，患者无腹痛，少量阴道出血，复查血绒毛膜促性腺激素结果286.59ug/ml 清宫术后7天，患者无腹痛，无阴道出血，复查彩超示子宫前壁峡部回声异常，范围29*27*16mm，血HCG280.40mIU/ml，向患者讲明病情，现应用MTX治疗后包块无缩小，血HCG无下降，考虑可1、手术治疗；2、继续应用MTX。患者要求继续应用MTX，予以70mg甲氨蝶呤肌注,41,治疗经过,清宫术后15天，MTX70mg肌注一周，患者无腹痛，无阴道出血，范围较前略大，血HCG261.8mIU/ml，向患者讲明病情，现应用MTX治疗后包块无缩小，血HCG略下降，考虑可1、手术治疗；2、继续观察。患者要求继续观察，2天后复查血HCG。 3天后，患者无腹痛，无阴道出血，复查彩超示子宫前壁峡部回声异常，范围较前略大，血HCG277mIU/ml，向患者讲明病情，现应用MTX治疗后包块无缩小，血HCG无下降，考虑可药物保守治疗失败，要求手术治疗；陈秀芹主任医师查房指示盐水勤漱口，同意手术治疗，积极术前准备，急诊手术，禁食。,42,术中情况10.26,子宫常大，子宫前壁峡部突起形成约3cm大小包块，呈紫蓝色，剪开并下推子宫膀胱反折腹膜后于突起包块处切一3cm横口，见妊娠绒毛组织及机化组织及血块，清理出组织后剪除创面周边不新鲜的组织，子宫壁注射氨甲喋呤50mg，修补缝合子宫。术程顺利，出血约100ml，补液1300ml，尿量150ml，色清；术毕患者清醒，测血压100/60mmHg，脉搏68次/分，呼吸17次/分，体温36.5，血氧饱和度100%；安返病室。予以抗感染、止血、补液支持等治疗，切除标本送病理。术后诊断：疤痕子宫切口妊娠。,43,2012.10.30,术后第4天，患者诉无不适，HCG182.33mIU/ML.出院。,44,曹慧病史,1.患者曹慧，女，26岁。以“停经97天，腹痛、阴道出血18天，加重1天”为主诉入院。 2.既往：平素体健，2005.11.5及2010.12.16分别行剖宫产术一次， 3、现病史:18天前出现下腹隐痛及少量阴道出血，量不多，15天前阴道出血增多，多于月经量，有血块，13天前就诊于商丘市妇幼保健院，查彩超提示子宫体积增大，宫腔下段肌层菲薄，于原始切口处见一妊娠囊暗区，最大直径37mm，囊内未见胎芽。后于商丘市第一人民医院复查彩超提示子宫大，子宫前壁浆膜下异常液性暗区（48x34x44mm）伴机化，疑不规则孕囊；遂收住该院，于9天前（2012.5.30）行双侧子宫动脉造影并予以“甲氨蝶呤60mg”子宫动脉灌注及明胶海绵栓塞，术后予以抗感染治疗，8天前腹痛加重，阴道出血增多，似月经量。5天前复查彩超提示子宫峡部、宫腔内下段及峡部前壁混合性团块（52x42mm），左侧宫角部位稍高回声区。4天前腹痛减轻，阴道出血渐减少，查血HCG1698mIU/ml。1天前腹痛加重，阴道出血增多，急来我院，门诊以“子宫疤痕妊娠”收住院。起病来精神可，饮食、睡眠正常，大小便无改变，体重无变化。 4、查体：宫体：前位，如孕2月大小，质地中等，表面光滑，压痛明显。双侧附件区未触及包块及压痛。 5、辅助检查：彩超（商丘市第一人民医院2012.06.02）：子宫峡部、宫腔内下段及峡部前壁混合性团块（52x42mm，内可见疑大小约27x10mm无回声囊，囊内未见异常回声，周边可见血流信号），左侧宫角部位稍高回声区。 彩超（本院2012.06.07）子宫形态失常，前下壁剖宫产切口处明显膨隆，局部浆肌层菲薄，内见丰富血流信号及血窦；宫腔下段原剖宫产切口处见混合回声包块42x51x38mm，向局部肌层侵入，内未见典型妊娠囊，宫腔下段延续至宫颈管内见不纯积液37x18mm，提示瘢痕妊娠可能（向肌层内植入可能性大）。 初步诊断：1.子宫疤痕妊娠 2.子宫不全破裂。,45,主诉：停经97天，腹痛、阴道出血18天，加重1天 现病史:平素月经规律，周期30天，末次月经2012.3.2，停经后无明显早孕反应，18天前出现下腹隐痛及少量阴道出血，量不多，于当地乡医院行B超提示宫内早孕，未见原始心管搏动（未见报告单），给予止血药物应用，15天前阴道出血增多，多于月经量，有血块，未见组织物排出。13天前就诊于商丘市妇幼保健院，查彩超提示子宫体积增大，宫腔下段肌层菲薄，于原始切口处见一妊娠囊