糖尿病微血管并发症诊断及治疗

糖尿病的微血管并发症,糖尿病肾病Diabetic Nephropathy 糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy 糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy,糖尿病肾病Diabetic Nephropathy,糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高,概 述,发病机制,遗传易感性：基因多态性 持续性高糖 肾脏血流动力学改变 细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 氧化应激:,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病肾病的发病机理,I 型 (n=16) II 型 (n=16),Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.,糖尿病肾病的进展速率 基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl,终末期 肾脏病 累计率 (%),诊断为蛋白尿后的年数,2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况,Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.,诊 断,需综合分析，全面评价，主要包括： 临床 病理 免疫病理分析 并发症,糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,临床诊断,晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 30%的型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。,DM病史数年（常在610年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意义相当于UAE，敏感性90，特异性84，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病肾病的诊断,T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。 T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜病变，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早,DN鉴别诊断,肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色 膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变,DN鉴别诊断,DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD NDRD（肾活检证实）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ） 病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也可见,DN鉴别诊断,NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清型胶原水平增高不明显,2型糖尿病肾活检指征,病史小于5年 无视网膜或周围神经病变,2型糖尿病伴微量白蛋白尿,正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变） 间质病变 33% 典型糖尿病肾病 26%,53例肾活检结果,2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变,糖尿病肾病 69% 非糖尿病肾病（肾炎） 13% 肾小球正常 18% 从人口统计学、临床和实验资料无法区分,93例肾活检结果,2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变,典型糖尿病肾病 22% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28% 非糖尿病肾病 49%,76例肾活检结果,2型糖尿病伴肾病综合征,糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50% （IgA肾病、紫癜肾） 非糖尿病肾病 22% （膜性肾病、微小病变各2例）,18例肾活检结果,电镜：早期诊断DN的主要手段,基底膜增厚 系膜基质增多 足突融合 无电子致密物沉积,免疫荧光,常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点,糖尿病肾病发生发展的危险因素,高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性,高血压,1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。 自主神经病变，24h内血压变动较大 降血压没有最低值（阈值）。血压低时生活质量好。,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,Untreated HTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压 MAP(mm Hg),未治疗的 高血压,蛋白尿,蛋白尿促进肾病进展 伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍 控制蛋白尿的阈值为0.6g/24h 降蛋白尿越快越好，REIN研究,激活 NFKB RANTES,粘附因子 细胞因子 炎症因子 MCP-1,激活ET,血流动力学障碍,缺血,肾脏损害 功能减退 进展加速,其他： 转铁蛋白氧化应激 LDL oxLDL动脉硬化,蛋白尿,肥 胖,肥胖病人其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。 Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.13%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。,HbAlc,1型糖尿病HbAlc中位数为9.2% HbAlc在下限者，下降率为.ml/min/yr 在上限者，下降率为.ml/min/yr 型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在7.0比7.9可明显降低微血管病的危险性,高脂血症,增加周围血管阻力 降低心排血量 损害内皮细胞功能 LDL130mg/dl开始治疗，目标值100mg/dl 1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。,吸 烟,有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降,ACE基因多态性,DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因比其他类型严重。10年内有95%进入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治疗无效。 ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关，但可预示肾病的严重性及进展 糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病,预 防,一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人 二级预防：治疗具有发生糖尿病肾病的高危险因素如微量白蛋白尿病人 三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD,一级预防：控制血压和血糖,2型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天),大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天) 所有患者,Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.,高血压定义为： 血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率,控制血压,UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703） 目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率 资料与方法：1148例高血压及2型糖尿病病人 严格控制血压组，BP 144/8214/7mmHg Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358） 非严格控制血压组 BP 154/87 16/7mmHg（P0.0001） 不用ACEI或-B（n=390） 结果：严格组6年后UAE50mg/L为20.3% 非严格组为28.5%（P=0.0085） 发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（P=0.009） 发生蛋白尿的危险性降低39%（P=0.061） ACEI与-B无差别,控制血压目标,血压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍 血压超过130/85mmHg开始使用降压药 （Joint National Committee, JNC 提出） 根据24h尿蛋白结果 1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出),目标血压越低，肾功能衰退越慢,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果,控制血糖,确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病 病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果 病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍 (仅肥胖病人)的治疗 5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选， 4209名被随机进行治疗，平均随访11年,设计,英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),目的,病人,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33% 临床蛋白尿发生率下降56% 微血管并发症下降35%,UKPDS后续研究结果,Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析 MI患病率增加2倍 微血管患病率增加10倍,DCCT: 强化血糖控制 降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。 但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。,血糖控制的目标值,空腹血糖 FPG 6mmol/L 餐后2h血糖PPG7.8mmol/L 糖化血红蛋白HbA1C7%，最好达6.5%或以下,二级预防,美国糖尿病学会推荐 糖尿病治疗标准,伴有白蛋白尿者，选用ACEI或ARB 1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，无论有无高血压，首选ACEI 2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选ARB 对一类药物不能耐受时，可换另一类药物,控制蛋白尿 对12个临床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿应用ACEI随访一年进行荟萃分析表明：与安慰剂组相比，进展至白蛋白尿的危险性降低62%。 血压正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人应用ACEI后仅有12%发展至白蛋白尿，安慰剂组为42%。 治疗后2年UAE比安慰剂组低50%，蛋白尿转阴者比安慰剂组大3倍。 ACEI的作用持久（8年），且可使GFR维持正常。 ACEI+ARB的降压降蛋白尿效果优于单一用药。,对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年内ACEI治疗效果优于长效双氢吡啶类CCB。4年后二者的效果相同。,ARB通过非血流动力学途径延缓肾病进展,A,AT1R,TGF-1,细胞外基质成份 mRNA,金属蛋白酶,金属蛋白酶抑制剂,胶原降解,胶原沉积,细胞外基质,A导致肾小球硬化的非血流动力学机制,选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）ARB,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响,合理应用ACEI药物,从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高),合理应用ACEI药物,肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度30，12周内自行恢复 SCr升高幅度30、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,合理应用ACEI药物,控制血糖,严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。,三级预防,低蛋白饮食 低蛋白饮食（0.8g/kg/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展,饮食治疗（体重70kg）,总热量35 kcal/kg=2450 kcal 蛋白质0.8g/kg=56g=224卡 脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的 30%=74.2g(667.8kcal) 糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g,降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。,降低蛋白尿,影响蛋白尿缓解的因素,糖尿病病程 蛋白尿水平 HbAlc 血压 总胆固醇 性别（女性易缓解）,血脂控制,T2DM血脂异常患病率,TC5.5mmol/L 51% TG2.0mol/L 41% LDL-C4.2mmol/L 73% HDL0.9mmol/l 38%,Ian Hamilton-Craig 澳大利亚,调脂治疗目标（ADA）,LDL-C 1.15mmol/L（男） 1.40mmol/L（女） TG1.7mmol/L TC5.2mmol/L,药物治疗,降低LDL-C 首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类) 次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特 提高HDL-C, 降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌),ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59.,肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差,控制多种因素,控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。,中药治疗,叶任高将DN辨证分为四型： 肝肾阴虚型：方用六味地黄汤加减; 气阴两虚型：方用生脉散加味; 阴阳两虚型：方用金匮肾气汤加减; 阳虚水泛型：方用真武汤加味。,孙伟根据DN微量蛋白尿期、临床DN期和DN肾功能不全期3个阶段，分为3期进行辨证治疗。 微量蛋白尿期以阴虚燥热为主，治宜清热养阴，用人参白虎汤合消渴方加减; 临床糖尿病肾病期以湿瘀阴伤为主，方用知柏地黄丸合桃红四物汤加减; 肾功能不全氮质血症期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主，治法应以补肾泄浊为主，方用真武汤合二陈汤加减。,林兰参照现代医学分期将DN分八型： 肺胃两虚型：方用补肺汤合益胃汤加减; 心脾两虚型：方宜人参归脾汤加减; 脾肾气虚型：方选六君子汤合六味地黄汤; 肝肾阴虚型：方用杞菊地黄汤加减; 脾阳不振型：方选实脾饮; 肾阳虚亏型：方采真武汤合黑锡丹加减 脾肾阳竭、浊毒水泛型：方用温脾汤合大黄附子汤加减; 肝肾阴竭、虚风内动型：方选羚羊钩藤汤合大定风珠加减。,南征辨证分5型： 气阴两虚兼瘀毒证：方用地黄生姜煎丸加减; 肝肾阴虚兼瘀毒证：方用一贯煎合地黄生姜煎丸加减; 脾肾阳虚兼瘀毒证：方用真武汤、实脾饮合地黄生姜煎丸加减; 心肾阳衰兼瘀毒证：方用生脉散合五苓散加减; 湿浊兼瘀毒证：方用益肾解毒通络汤加减。,陈以平分型 气阴两虚型：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减治疗; 脾肾亏虚，气虚血瘀：药用黄芪、川芎、葛根、山茱萸、灵芝、黄精、当归等; 瘀浊内蕴、水湿泛溢：方用金匮肾气丸加减;,预 后,出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。,糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy,糖尿病周围神经病变,致残率高，生活质量下降； 造成5070的非创伤截肢，美国每年 截肢65000例，平均每10分钟1例； 3.复杂的护理； 4.反复住院治疗； 5.巨大的经济损耗； 6.510年的死亡率达2550。,糖尿病周围神经病变,该病患病率： 依赖诊断标准，方法若以周围神经传导速度，临床判断患病率可达47%-90，且患病率主要与病程及血糖控制程度有关。,该病的复杂性： 可以单发,多发，影响不同的神经， 据统计周围神经病变占90以上； 隐匿起病，缓慢发展； 非特异性症状，易与其他疾病混淆； 诊断主要靠排除法。,糖尿病周围神经病变,一、病因发病机制,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚地肯定，近年普遍认为其发生与多种因素共同作用有关。 自身免疫学说，免疫因素可损害周围神经。,糖尿病神经病变的病因(1),高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓,生化异常对糖尿病病变的影响:,2.多元醇途径 3.非酶性糖化 4.自由基氧化应激,糖尿病神经病变的病因(1),生化异常对糖尿病病变的影响:,糖尿病神经病变的病因(2),血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，引起 细血管管腔阻塞,神经滋养血管异常：,糖尿病神经病变的病因,神经再生能力的下降： 患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行,糖尿病神经病变的病因,某些遗传因素 吸烟 酗酒,其它引起糖尿病神经病变的因素：,二、病理改变,糖尿病性神经病变的病理改变主要所见有两个方面，一是滋养神经血管的改变；二是神经组织本身的改变。,糖尿病神经病变的分类,进行性不可逆性神经损伤 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变 急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪 - 正中神经病变(碗管综合征) - 尺神经病变 - 背侧国神经病变(少见) 治疗相关的神经病变 - 胰岛素性神经病变,糖尿病神经病变的分型,弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学,糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。 在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。,末梢对称性神经病变的临床特点(1),弥散性小神经纤维神经病变临床特点,选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。,鉴别诊断 进行性末梢神经病变性肌萎缩 神经淀粉样变性病变 酗酒引起的神经病变 动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变 恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变 脊髓损伤,单神经病变和多发性单神经病变,此类神经病变以糖尿病微血管病为基础，多见于老年人，通常可自行恢复。,1. 颅神经病变，12对颅神经中除嗅及舌下神经外，其余10对均有受损的报导，以动眼神经单发性受累为最常见。,（二）单神经病变和多发性单神经病变,2.近端运动神经病变，又称“糖尿病性肌萎缩” 其特点: 起病急 先感肌无力，2-3周后肌明显萎缩，腱反射消失 多见于50岁以上男性，病程长，糖尿病感觉肌 无力，而是三落后肌肉明显萎缩间反射消失， 多见于50岁以上男性，病程长，糖尿病较重。,（二）单神经病变和多发性单神经病变,3.四肢及躯干单神经病变，任何周围神经均可受累，急性起病、疼痛突然发生 腕管综合征或肘管综合征。,（二）单神经病变和多发性单神经病变,自主神经病变(1),循环系统的改变 体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。 出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。,自主神经病变(2),糖尿病神经性腹泻 糖尿病胃轻瘫 神经膀胱 勃起功能异常(阳痿) 呼吸暂停,糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高,痛性神经病变综合症,症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。,三、诊 断,糖尿病神经病变诊断依据：,1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常； 2.出现感觉、运动或植物神经病变的临床 表现并除外其他原因引起神经肌肉病变 3.神经电生理检查的异常改变。,四、辅助检查,（一）电生理检查，为早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价治疗效果，目前有肌电图，神经传导速度，微神经图。 （二）植物神经功能检查。,神经功能的检查- 感觉功能检查,振动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。 轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,五、治疗,（一）病因治疗：糖尿病的治疗 1.严格控制血糖 近年来 UKPDS的研究已证实，严 格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的 发生及进展。 2.降压、调脂、减重等治疗,（二）减轻对神经损伤的药物,1醛糖还原酶抑制剂（ARI） 糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些 欧洲国家目前已上市应用于临床。 2神经营养药物： 维生素B1、弥可保（甲基B12） ， 神经节苷酯，肌醇 3抗自由基制剂: VitE、 VitC、人参、黄芪等 4改善微循环药物: 培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。,前列地尔（前列腺素E1、凯时） 使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血 小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶 栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂： 10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴， 100-200ug，每日一次。 2-4周一疗程。,（三）对症治疗,疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病性ED（Erectile Disfunction） 胃肠神经系统病变 体位性低血压,疼痛性神经病变,可用卡吗西平（0.1g，tid）、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。 阿米替林（5075mg/日）等三环类抗抑郁药物 镇痛泵 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好,神经性膀胱,）鼓励病人定时排尿； ）按摩下腹局部帮助排尿； ）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（1020mg，tid），可以加强排尿肌功能； ）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,糖尿病性ED,口服药物： 血管扩张剂，补充下降的激素 心理治疗 其他,胃肠神经系统病变,胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。 腹泻或便秘可以对症治疗 可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。,体位性低血压,应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 必要时在改善膳食中增加食盐。 严重者可用氢化可的松（0.10.3mg，1次/日）。 1肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治疗体位性低血压。,糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy,20-74岁：致盲的首位病因 病程20年：几乎100的T1DM发生DR；60的T2DM合并DR,伴有视力下降的危险因素,糖尿病病程 WESDR demonstrated that type 1 patients experience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1 Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of diagnosis1 青春期 妊娠 未进行眼科随诊,1American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004,眼底筛查检眼镜和FFA,Type 1 diabetes - scree