糖尿病课件大学生

2019/10/18,1,糖 尿 病 (diabetes mellitus,DM),山东大学齐鲁医院内分泌科 任建民,2019/10/18,2,概述,糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遗传和环境共同引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。高血糖是由于胰岛素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异常。久病可引起多系统急、慢性并发症。,2019/10/18,3,近30多年来我国糖尿病 患病人数快速增长，患病率已达11.6%,a：诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g； b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT） * 城市患病率,患病率(%),2019/10/18,4,糖尿病分类,糖尿病病因学分类(1999年WHO标准) 1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏) A. 免疫介导性 B. 特发性 2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素分泌不 足),2019/10/18,5,其他特殊类型糖尿病: A. 细胞功能的遗传缺陷: 染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基 因，即MODY3基因 染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因， 即MODY2基因 染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基 因，即MODY1基因 线粒体DNA 常见为tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突变,2019/10/18,6,其他特殊类型糖尿病: B. 胰岛素作用的遗传缺陷: A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他 C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,2019/10/18,7,D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ； E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他 F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;,2019/10/18,8,H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它,2019/10/18,9,GDM gestatioal diabetes mellitus,在确定妊娠后发现的各种程度的 葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病， 不论是否使用胰岛素或仅用饮食治疗，也 不论分娩后这一情况是否持续，均认为是 妊娠糖尿病。,2019/10/18,10,DM病因及发病机理-T1DM,1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段: HLA多态性 遗传易感性 （遗传因素） 染色体11p15胰岛素基因区:IDDM2 多基因易感性 启动自身免疫反应,2019/10/18,11,DM病因及发病机理-T1DM,动物实验 virus 流行病学调查 抗体检测 启动自身免疫反应 milk: （环境因素） high Calorie vice-diet:,遗传易感性,免疫学异常,2019/10/18,12,DM病因及发病机理-T1DM,ICA-Ab:insulin-cell autoantibody 免疫学异常 IA-Ab:immune- auto antibody GAD-Ab:glutamic acid decarboxylase antibody,启动自身免疫反应,进行性胰岛B细胞功能衰退,2019/10/18,13,DM病因及发病机理-T1DM,进行性胰岛 B细胞功能衰退,B细胞分泌胰岛素第1 时相减低，并逐渐消失,B细胞受损，逐渐凋亡,临床糖尿病,残存少量B细胞,A、D、PP细胞,典型T1DM,2019/10/18,14,DM病因及发病机理-T2DM,胰岛素分泌缺陷,高血糖,肝糖输出,葡萄糖摄取利用,胰岛素敏感性,2019/10/18,15,DM病因及发病机理-T2DM,遗传因素： （1）单基因病：MODY、MDM ,et al； （2）多基因病：主效基因微效基因,2019/10/18,16,DM病因及发病机理-T2DM,环境因素： （1）西方化的生活方式 （2）体育锻炼减少 （3）肥胖发生率增加 （4）生活跨度增加(生活节奏增快) （5）人口老龄化加剧,2019/10/18,17,2019/10/18,18,DM病因及发病机理-T2DM,遗传因素,环境因素,胰岛B细胞功能减退 胰岛素敏感性降低,T2DM,IGT or IFG,5%12% per year,2019/10/18,19,临 床 表 现1,糖代谢紊乱 代谢紊乱症侯群 脂代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱,T1DM与T2DM的区别,2019/10/18,20,临床表现,代谢紊乱症侯群： 典型表现“三多一少” 多尿（diuresis） 多饮（polydipsia） 多食（polyphagia ） 消瘦（slim down） 1型糖尿病典型症状明显 2型糖尿病症状轻、不典型,2019/10/18,21,临 床 表 现,自然病程和临床阶段 1型糖尿病 临床前期：B细胞功能逐渐减退 发病初期： 三多一少症状，酮症 中后期：慢性并发症 正常糖耐量（NGT） 血糖稳定机制损害（IGH） 糖尿病 （DM）,2019/10/18,22,2型糖尿病 年龄大，首发症状多种多样，三多一少不典型，皮肤、外阴骚痒，查体 ，下餐前低血糖，无酮症倾向。 大血管并发症,2019/10/18,23,代谢紊乱表现 全身：体力减退、乏力、精神萎靡等 心血管：非特异性心悸、气短，心率紊乱 消化系统：食欲亢进，恶心呕吐 泌尿生殖：多尿，高神或等渗尿，月经稀少 精神神经系统：忧虑急躁,2019/10/18,24,慢性并发症和合并症 糖尿病急性并发症 糖尿病慢性并发症,2019/10/18,25,Complications of DM,Acute complications Chronic complications,2019/10/18,26,Acute Complications of DM,DKA HHS,2019/10/18,27,Chronic Complications of DM,Blood vascular complications Neuropathy Diabetic Foot Diabetic ophthalmopathy,2019/10/18,28,Complications of DM,heart macro-vessels brain Blood vascular limb complications micro-vessels kedney:DN retina:DR,2019/10/18,29,糖尿病肾病(DN),DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因 T1DM约有40死于DN尿毒症；T2DM DN发生率约20，严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例,2019/10/18,30,表 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,2019/10/18,31,糖网病新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变,糖尿病视网膜病变(DR),2019/10/18,32,DR分型,单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑 增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离,2019/10/18,33,Complications of DM,Peripheral Diabetic -neuropathy Neuropathy Central -neuropathy,sensory neuropathy motor neuropathy vegetative neuropathy,2019/10/18,34,实验室检查指标,糖代谢： 脂质代谢： 蛋白质代谢： 核酸代谢：,2019/10/18,35,实验室检查糖代谢,血糖：空腹血糖，餐后2小时血糖，任一点血糖 糖基化血红蛋白（GHbA1c）:a,b,c 糖基化血浆白蛋白（FA）： 酮体： OGTT：方法、结果判定 尿糖,2019/10/18,36,实验室检查脂质代谢,血脂谱： TG CH LDL-CH HDL-CH,2019/10/18,37,实验室检查胰岛功能,血清胰岛素： 血清C肽： 胰岛素释放试验：,2019/10/18,38,DM诊断,诊断标准： 病学诊断：原发或继发？ DM类型： 分期诊断： 并发症或合并症诊断：,2019/10/18,39,DM诊断诊断标准,血浆血清葡萄糖分类 Normal IFG /IGT DM FBG 7.0 (110mg/L) 110126 126 P2hBG 11.1 (140mg/L) 140200 200,2019/10/18,40,DM诊断鉴别诊断1,原发性与继发性DM鉴别： 垂体、甲状腺、胰腺外分泌病、 肾上腺疾病（皮质、髓质）、医源性 DM。 药物对糖耐量的影响： 糖皮质激素主要。,2019/10/18,41,DM诊断鉴别诊断2,尿糖阳性的鉴别： 肾糖阈降低； 一过性餐后高血糖：甲亢、胃空肠吻 合术后、全胃切除术后等； 弥漫性肝病： 应急状态： 药物影响；果糖、乳糖、半乳糖等,假阳性,2019/10/18,42,DM 治疗-具体措施,DM治疗的五驾马车 DM教育： 饮食治疗： 运动治疗： 药物治疗： 自我检测：,basic,2019/10/18,43,DM 治疗-饮食治疗的原则,合理控制总热量 目标： 维持理想体重 （理想体重身高cm105） 肥胖者减轻体重 消瘦者增加体重,成人糖尿病热能供给量 （ kcal / kg . d ）,2019/10/18,45,饮食治疗的原则碳水化合物（CHO）,占总热量的 50% 60% ，约200 400 g/d 食物中的 CHO 分类 双糖 精制糖（含90%） 多糖 谷类（含80%）、根茎类（含20%） 单糖 水果类（含10%） 蔬菜类 CHO 含量为 14%,2019/10/18,46,饮食治疗的原则脂 肪, 总热量的 30%，约 0.6 1.0 g/kg.d MUFA：橄榄、花生、坚果 脂肪 PUFA：植物油 SFA ：动物脂肪、椰子油、棕榈油 胆固醇摄入量 300 mg/d,2019/10/18,47,饮食治疗的原则蛋白质,占总热量的 10%20% 成人：0.81.2g/kg.d 儿童：1.21.5 g/kg.d 孕妇、乳母：1.21.5g/kg.d 高血压+微量蛋白尿者0.8g/kg.d IDDM+持续性蛋白尿者0.6 g/kg.d 优质蛋白质：动物蛋白至少占 1/3,饮食治疗的原则餐次分配,定时定量 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 应用胰岛素或易出现低血糖者： 正餐之间或临睡前加餐：占总热量 510% 每餐营养素要均匀搭配：CHO+F+Pro+Fib,2019/10/18,49,运动治疗规律运动的益处1,促进血液循环； 缓解轻中度高血压； 有助于2型糖尿病病人减轻体重； 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗； 改善血糖代谢； 降低1型糖尿病病人胰岛素的用量；,2019/10/18,50,运动治疗规律运动的益处2,降低LDL和TG，提高HDL 减少血小板凝集因子，降低血栓形成 机会 减少患心血管疾病的危险 改善心肺功能，促进全身代谢 增加肌肉的力量和灵活性 使身材匀称，自我感觉健康有活力,2019/10/18,51,运动治疗不宜运动的情况,合并糖尿病急性并发症； 糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向； 心肺功能不全，血压过高未控制； 心、脑梗塞急性期（新近发现）； 其它严重伴随症、并发症。,2019/10/18,52,运动治疗运动的原则,因人而异：即运动方式的选择必须个体化-运动类型、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。 适可而止； 循序渐进； 持之以恒,2019/10/18,53,口服降糖药（OHAs）,磺脲类（sulfonylreas,SUs）: 苯甲酸衍生物类: 双胍类（biguanides）: 噻唑烷二酮类: 葡萄糖苷酶抑制剂:,胰岛素 促泌剂,胰岛素 增敏剂,2019/10/18,54,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合使K 通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启， 胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌 胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻,2019/10/18,55,磺脲类分类,第一代磺脲类 甲磺丁脲（Tolbutamide, D860） 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利),2019/10/18,56,磺脲类：药代、药效、剂量比较,SU 药效时间 半衰期 降糖强度 剂型 每日剂量 分次/日 (h) (h) (mg/片) (mg) 甲磺丁脲 610 48 + 500 500-3000 2-3 格列本脲 1624 1016 + 2.5 2.5-15 1-2 格列齐特 1224 12 + 80 80-240 2 格列吡嗪 824 24 + 5 2.5-30 1-3 格列喹酮 48 1.5-3 + 30 15-90 2-3 格列波脲 1224 8 + 25 12.5-75 1-3,2019/10/18,57,Sus适应症、反指征,T2DM（适应症）： 单纯饮食控制、运动治疗不能满意控制血糖者 应用胰岛素量30U/d但不敏感者 反指征： T1DM； T2DM合并急性并发症或合并症； 应急状态、手术； 妊娠； 肝肾功能不全慎用或不用、过敏者,2019/10/18,58,磺脲类安全性及副作用的处理,磺脲类主要副作用为低血糖（其他） 进餐延迟；体力活动加剧，尤其二者兼有 药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖 低血糖一般不严重，进食大多可缓解 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡,2019/10/18,59,二甲双胍降血糖作用机理,增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取； 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出； 减少肠道葡萄糖吸收； 不刺激胰岛素分泌； 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）； 单独应用不引起低血糖。,2019/10/18,60,二甲双胍适应症,2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜； SUs继发性效差的T2DM改用或加用 此药； T1DM，用胰岛素治疗血糖甚不稳定， 辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖， 减少胰岛素用量。,2019/10/18,61,二甲双胍副作用,最常见的为消化道反应 腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食； 最重要的为乳酸性酸中毒 肾功能减退、老年人等情况应加警惕。,2019/10/18,62,葡萄糖苷酶抑制剂作用机理 (glucosidase inhibitor),抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收； 延缓肠道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖； 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用； 增加胰岛素敏感性 。,2019/10/18,63,阿卡波糖适应症,用于2型糖尿病治疗； 可单独应用； 也可与SUs或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果(UKPDS证明)； 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生；,2019/10/18,64,阿卡波糖用药方法,原则：开始量小，缓慢增加； 在就餐时，与第一口饭同时嚼服，过早或过迟服药降低效果； 开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid； 老年人用量酌减。,2019/10/18,65,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻； 经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。,2019/10/18,66,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZD,减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖 脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡 萄糖摄取。,2019/10/18,67,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,2019/10/18,68,TZDs的适应症及效果,治疗2型糖尿病，单独应用或与