糖尿病患者数据库的管理及应用

,糖尿病人的数据化管理,21世纪将是“糖尿病世纪”,全 主席 5秒 教授,1 出，“糖尿病及10秒,发就有1症的巨大花费达到,IDF球几乎每Silink就新增 指例糖尿病患者，每 其并 人死于糖尿痛相关了 疾病，每30秒就有1人因 糖尿病足截肢。 度”。,患病率(%),12 10 8 6 4 2 0,诊断标准 调查规模 年龄范围 患病率,1980年 兰州会议标准 30万 全人群 0.67%,1994年 WHO 1985 21万 25-64岁 2.28%,1996年 WHO 1985 4.3万 20-74岁 3.12%,2002年 WHO 1999 10万 18岁 城市4.5% 农村1.8%,2008年 WHO 1999 4.6万 20岁 9.7% 男性 10.6% 女性 8.8%,中国的糖尿病患病率跃居世界第一,Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009; 中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志 2008; 24: 2a:1-22. Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中国2型糖尿病治疗指南:p12, downloaded from /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf,%,我国60.7%的糖,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,中国糖尿病流行趋势严峻 16 14,12 10 8 6 4 2 0,患病率9.7% 人数0.92亿,患病率15.5% 人数1.48亿,更为严重的是 患 尿病患者未被诊 病 断。 率 （ ）,亚洲糖尿病管理调查： 中国糖尿病患者达标率仅为26.8%,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心,（N=2702）,郭晓蕙，药品评价，2008,积极管理是控制糖尿病的关键,来自南京的经验分享,临床专科设置 设外科、康复、心血管、呼吸、神经、消化、血液肿瘤 、内分泌、干部保健、ICU等10个病区 设龙江门诊部、省委医疗点、省人大医疗点 江苏省老年医院分院（省老年公寓） 500张床位设置。,中医科： 第一批江苏 省综合医院 示范中医科,血液肿瘤科： “卫生部癌 痛规范化治 疗示范病房” 培育单位,保健科: 卫生部“骨 质疏松症诊 疗技术协作 基地”,消化科： 与德州大学 成立GERD 研究与诊疗 合作中心,内分泌科： 中美糖尿病 防治、研究、 教育国际合 作中心,编辑部： 实用老年 医学杂志 获优秀期刊,二、拥有核心攻关成果：糖尿病分阶段 达标管理以及信息平台 三、拥有关键性技术转化经验：适宜社 区的糖尿病“5+1”管理模式,糖尿病管理的三大核心技术 一、拥有人才培养的摇篮：江苏省糖尿 病专科护士培训基地,并发症相 关科室的 医生,多学科协作管理,社会 工作者 糖尿病专 科护士,专职营 养师 药剂师,心理 学家 内分泌 科医生,运动 专家 Journal of Practical Nursing 2003;19(9):66-67,11,一 、 糖 尿,病 专 科 护 士 培 养,糖尿病防治的需要 糖尿病专科护士在防治中的作用,糖尿病专科护士培训 标准化课程和培训工作流程 糖尿病专科护理标准化 临床作用的发挥及使用,国外经验 我们的模式,12,社区医院糖尿病人 普通病房 内分泌科病 房,严重程度 轻度,中度 重度,糖尿病患者分布 9.7%糖尿病患病率, 另外还有未诊断人群。 糖尿病患者 门诊糖尿病患者,本院糖尿病专科护士,成员 护理部主任 护士长（2名） 糖尿病管理4名 病房2人 门诊1人 社区1人,工作范围 糖尿病患者的管理 病房、门诊、社区 院内其他病区 医院糖尿病护理质 量提高 糖尿病护理小组,2014/10/24,住院患者管理,基线评估,小组教育,数据录入 门诊预约,已出版规范化指导用书: 12套幻灯作为患者教育蓝本,门诊患者管理,个案管理模式,患者一对一随访 用药 饮食 运动 自我血糖监测 低血糖 其他严重事件,基线评估 调整期管理 2014/10/24,年度并发症筛查 维持期管理, ,随访门诊服务的内容 健康评估（询问病史、进行体格检查） 协助医疗诊断和管理服务 制订实验室检查计划 进行健康教育,促进病人采用健康的生活方式, 提高自我护理技术 电话随访并进行处理 规律回访与护理咨询 数据库管理与维护 对住院病人(其他科)进行院内会诊,并提供护理 服务 并发症筛查,社区糖尿病管理,义诊 小讲座 志愿者,培训医护团队 建立糖尿病小屋 医院-社区双向转诊, 谁来管 管什么, 如何管,患者HbA1c7% 或达到个体化目 标，综合管理,是 维持阶段,否 调整阶段 确定控制目标 调整治疗方案,追加随访次数 每3个月随访一次 每年1次并发症筛查 SDTM简易流程图,二、核心攻关成果：分阶段糖尿病达标管理 十年的探索，我们解决了哪些问题 基线评估（评估阶段）,分阶段达标管理流程 SDTM由糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、营养师等组成的治 疗团队共同合作管理糖尿病患者。 1、管理流程 2、糖尿病达标信息管理软件及数据库建立 3、观察指标：血糖、血压、血脂达标率及总体达标率。 血糖达标是指HbA1c7（当年龄75岁），或HbA1c8（当年龄 75岁）；血压达标是指BP130/80mmHg；血脂达标是指LDL2.6 mmol/L；总体达标是指满足以上三项均达标。,1.,Individual target A1c levels especially helpful in seniors. Geriatric Consult.,Beatriz Korc,Susan J Landers posted Jan.18,2010, 糖尿病达标信息管 理软件 成人2型糖尿病预防、 监测和治疗快速指南,分阶段糖尿病达标管理网络平台 ,管理工具获软件著作权保护,1 2, 将成熟的管理模式融入医护使用界面 简便的患者用户界面,3 4, 在线评价功能使管理更加便捷实效 数据导出功能,电子资讯 健康一点通、专 业交流版块、患 者健康档案库、 在线咨询等。 线上评价 分为管理尽责度 和管理品质。,糖尿病注册管理 患者基线，复诊 记录，临床事件、 相关评估量表、 年度随访评估等。 统计报表及数据 库导出 后台数据的整理 导出。,管理效果 4000多位2型糖尿病患者血糖达标率上升到77%，位居全 国第一。 推广该理念与模式：通过示范、培训、实践和合作研 究的形式将该理念进行推广。被全国范围超过150家引 71% 进采用。 51%,77%,31% 30%,36%,36%,39%41%,6%,10%,13%,糖尿病分阶段达标管理平台介绍 Http:/, 网络管理平台 纸质表格填写 网络数据录入,糖尿病达标信息管理软件与数据库的建立, ,2005年开始 4000名病人 连续性数据 随访超过7年,2014/10/24,网络管理平台的改进 患者知情与 自我管理 医患交互 科学管理是糖尿 病治疗的中心 标准流程 糖尿病分 阶段达标 管理平台,数据分析与 实时评价 数据导出,患者浏览网页: Http:/,健康阅览室,个人健康档案,咨询留言,健康活动通告,管理登录,患者健康档案查询,患者健康档案查询,医护管理平台, 电子资讯系统 电子资讯系统 糖尿病注册及管理 线上评价系统 统计报表,三、关键性技术转化经验,适宜社区的糖尿病“5+1”管理模式,社区糖尿病管理障碍与需求, 医护人员专业知识相对缺乏 登记、建档死档大量存在, 缺乏长期随访机制和定期并发症评估 管理体系和质量考核体系, 需要一个工作模式 需要一套管理工具, 需要适合社区工作的慢病政策,鱼与熊掌，能否兼得？, 如何处理管理数量与管理质量之间的矛盾,社区工作模式探索“5+1”模式, 目标明确，重点突出 操作简便，易于医患记忆与运用 标准化的工作模式 与国家基本公卫服务的要求吻合 评估考核体系（可在线评估） 管理标准及产生的数据与国际接轨,“5+1”模式的优势,工作宗旨 以患者为中心 以结果为导向 以数据为支撑,患者的诊疗方案建立在与患者充分沟 通、共同协商的基础上，使诊疗方案 适应患者的生活方式，并得到患者的 认可 糖尿病教育及管理的目的是使患者病 情得到有效控制，延缓并发症的发生， 降低糖尿病心血管及肾脏病的风险， 降低糖尿病早发性死亡 教育或管理效果的优劣是以数据作为 评估基础，数据也可以作为持续改进 糖尿病教育及管理方法的依据, 糖尿病达标信息管理 软件及成人2型糖尿 病预防、监测和治疗 快速指南, 糖尿病分阶段达标管,理网络平台,管理工具,管理质量考核 管理品质, 管理尽责度 卫生经济学,血糖达标率 血压达标率 血脂达标率,主要指标检测率（糖化血红蛋白、血 压、血脂、尿微量白蛋白、肾功能） 并发症筛查率：眼底检查、足病筛查、 心电图、肾病评估（eGFR） 年均健康教育总次数 医疗费