胃肠道相关急腹症

1,消化道相关急腹症影像诊断,放射科,2,急腹症分类,非外伤性急腹症 肠梗阻、肠套叠、 消化道穿孔； 腹膜炎、腹腔脓肿 动脉瘤 急性胰腺炎、胰腺脓肿； 脾脏感染、灶性脾梗死； 急性胆囊炎、胆总管结石病； 急性肾盂肾炎、肾梗塞、 输尿管结石； 盆腔炎 急性阑尾炎、憩室炎,外伤性急腹症 肝、脾、胰、肾 闭合性损伤 胃肠道破裂,3,急腹症影像检查的优选,急腹症迅速而准确的诊断降低死亡率 消化道穿孔、肠梗阻的初步检查是腹部平片。CT检查对于显示病因及病变范围更好 腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要用CT或超声检查 CT适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹内肿块等,4,传统检查方法,普通X线检查：透视（胸腹联透） 平片（立卧位双片） 造影检查： 可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂 可用有机碘水溶液（泛影葡胺） 小肠慢性不全梗阻可用稀钡造影 血管造影：血管本身疾病，A-V瘘，可以显示血管阻塞、扩张、移位、造影剂外溢,5,腹部异常X线表现（基本病变）,胃肠道外气体： （1）气腹：游离、局限 （2）脓肿：较宽的气液平面 肠壁间气体： 肠壁坏死、肠壁气囊肿 脏器及血管内异常积气： （1）胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎 （2）胆道内积气：肿瘤、结石、 溃疡引起胆肠瘘、胆肠吻合手术 （3）气肿性膀胱炎：壁内或腔内 （4）门脉内积气：主要原因肠系膜静脉血栓；小肠系膜动脉栓塞；肠梗阻合并肠坏死；坏死性肠炎；盆腔脓肿。,胃肠腔内异常气体： （1）急性胃扩张 （2）十二指肠降段梗阻双泡征 （3）小肠扩张 （4）大肠扩张（中毒性巨结肠、乙状结肠、盲肠扭转） （5）大小肠同时积气（肠麻痹、肠系膜动脉栓塞）,6,异常液体：腹部密度普遍增高。升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失 肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征 与急腹症有关的钙化 （1）右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管 结石、肝吸虫及肝包虫钙化 （2）右下腹钙化：阑尾结石 （3）左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤 （4）肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化 肝脾增大 肾脏及腰大肌异常 骨骼异常,腹部异常X线表现,7,正常及腹膜炎对比,游离气腹 胸水 肠淤张 腹脂线消失 腹水,8,大量腹水,9,10,螺旋CT,传统影像方法是非特异性的，对于进一步评价急腹症比较困难 对于临床症状和体征不相符或易产生混淆的病人，螺旋CT检查更具有实际临床意义，目前看价值也较大,11,螺旋CT检查技术,扫描前造影剂的使用： （1）不用造影剂 （2）灌肠 （3）口服加静脉注射 （4）静脉注射 （5）口服、静脉注射加灌肠 扫描范围:横膈耻骨联合下缘。口服造影剂浓度为 2，用量8001000ml,主要目的是区分肠襻和腹腔肿块或脓肿 增强扫描：静脉栓塞，肠道缺血，动脉瘤和活动性出血；新生物、脓肿及肝、脾、肾梗塞,12,CT检查影像分析,异常密度： 水样密度（510Hu） 新鲜血（6090Hu） 结石、钙化（90Hu） 脂肪（-100Hu） 气体：密度更低,病变形态分析： 弥漫、占据整个脏器炎症可能性大 局限病灶肿瘤 炎性肿块外形模糊 脏器破裂裂隙（增强扫描） 脏器移位 腹腔积液,13,消化道穿孔,14,消化道穿孔,腹平片：横膈下游离气体 CT检查：平片难以确定的少量游离气体；显示穿孔部位 口服和静脉内对比剂的使用有助于确定穿孔部位，显示腹膜炎和脓肿 仰卧位CT：肝前间隙最早发现腔外气体 游离气体出现的部位与实际穿孔部位关系不大 口服对比剂的外渗是穿孔最准确的定位 穿孔附近可出现局限渗液、气体或炎性改变,15,单侧膈下游离气体,双侧膈下游离气体,16,游离气体的鉴别 间位结肠 消化道异物,17,肠穿孔 大量游离气体 气液腹,肝脏镰状韧带,18,腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔,19,气液腹,20,游离气液腹 包裹气腹,21,肠 梗 阻,22,肠梗阻概述,小肠梗阻是急性腹痛的常见原因 急性小肠梗阻的常见原因： 粘连（6479%） 疝（1525%） 肿瘤（1015%） 有无肠梗阻？ 胀气肠袢（卧位），气液平面（立位） 梗阻部位： 高位左上腹部 低位胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹 类型：单纯、绞窄；完全、不完全,23,小肠梗阻CT,显示病因胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻显示肠系膜血管情况 对小肠梗阻的程度的判断非常有价值 多数情况下，CT可以完全取代初始检查，因为它可以确定是否需要手术 螺旋CT平扫对高位小肠梗阻是最好的检查。高位小肠梗阻，肠腔内存留大量液体，这些液体是自然对比剂，肠内容物的增加更有利于肠梗阻过渡带的确认,24,小肠梗阻,CT所见：小肠扩张段与减压段的确定。观察过渡带和肠内容，以便确定梗阻原因 发现腹股沟疝、腹壁疝 肠套叠导致的肠梗阻常伴有肿块 CT未发现梗阻性肿块和疝时，粘连是引起小肠梗阻最常见的原因，尤其对于有手术史的病人,25,小肠梗阻,鉴别单纯和绞窄性肠梗阻 静脉血流闭塞 受累小肠充血和扩张 小肠出血 腹腔渗液 绞窄性肠梗阻：肠壁轻微强化或不强化，肠壁呈锯齿状，肠系膜血管充血，肠系膜模糊、水肿、增厚，肠系膜渗液影从绞窄点向外呈放射状分布 闭襻性梗阻呈C或U形,26,单纯性小肠梗阻,27,病因病理,梗阻平面以上小肠扩张，而以下肠腔空虚萎陷 邻近梗阻部近段肠腔扩张开始并较重，越向上扩张就越轻 梗阻点以上扩张肠腔内气液潴积 梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，则容易导致肠壁血管受压，造成血供障碍及肠壁坏死穿孔,28,临床表现,腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止（闭） 脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加。常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型 一般无腹膜炎症的压痛 肠鸣音明显亢进,29,影像学表现：梗阻的确定,肠腔扩张、积气积液，立位片可见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列 卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢,30,正常肠管 结肠 回肠 空肠,31,影像学表现：梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：双泡征 空肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，位于左中上腹部。立位片腹部少量气液平面 回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列,32,影像学表现,单纯性小肠梗阻分为完全性、不完全性 小肠梗阻的远侧肠腔萎陷，如果在短时间内复查中均不见结肠有气体存在，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻 在扩张充气的小肠同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查中结肠气体仍存在，则一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻,33,十二指肠水平段腺癌 双泡征,34,高位小肠不全梗阻,35,低位小肠完全梗阻,36,绞窄性小肠梗阻,37,病因病理,一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血供障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死 肠壁的水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（液体及气体）积蓄，使近端小肠扩大 狭窄段肠壁的血供障碍使肠肌受累，导致肠蠕动功能减低或消失，而肠壁及系膜的瘀血外渗会导致腹腔积液,38,临床表现,急而剧烈的腹痛呈持续性,阵发加剧 呕吐出现早且为持续性，甚至呕吐或自肛门排出血性液体 腹部有明显压痛、反跳痛，呈局部膨隆状 临床处理后症状体征无改善,39,影像学表现,梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面 假肿瘤征：闭袢积液 空回肠转位 显著扩大的肠管与长的液气平面。 胀气肠袢特殊形式排列分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等 位置固定的肠曲 结肠直肠无气（提示完全梗阻） 短期内（24小时内）出现腹腔大量积液,40,肠扭转：花瓣状积气肠袢，肠系膜漩涡征,41,咖啡豆征,42,腹壁疝 绞窄性肠梗阻,43,麻痹性肠梗阻,常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染 大小肠均积气扩张，气液平面,44,麻痹性肠梗阻伴游离气腹,45,乙状结肠扭转,46,病因病理 临床表现,是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种 患者年龄多见于中老年人 主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，或炎症粘连引起 病理上一般分为非闭袢性及闭袢性,常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因 突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克,47,闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达10cm以上 扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约0.3cm-0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失。 钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。,闭袢性乙状结肠扭转的影像学表现,48,闭袢性乙状结肠扭转,49,非闭袢性乙状结肠扭转的影像学表现,只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别 为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管,50,非闭袢性 乙状结肠扭转,51,肠套叠,52,肠套叠,一段肠管套入邻近肠腔内所致，属绞窄性肠梗阻 分类 蠕动方向-顺行性套叠和逆行性套叠 套入部和套鞘肠管-回结肠型和回盲结肠型（80%），回回肠型、结结肠型、回回结肠型 病因 成人：与肿瘤有关，约占90%以上，单独累及结肠成人肠套叠中，恶性肿瘤的发生率极高。小肠肠套叠中，良性肿瘤占40%，以脂肪瘤最多见，多发生在回肠末端 手术后引起 其他如美克尔憩室等 特发性肠套叠，罕见，可能与肠壁受刺激有关 婴幼儿：肠蠕动紊乱所致，也与局部或全身炎性刺激、应激性反应、浅表淋巴结肿大有关,53,肠套叠由三条同心管组成，即套入管、反折管及套鞘 典型者肿块自外向内可分为六层：即鞘部外层肠壁、鞘部内层肠壁及二者间的造影剂，其余三层为偏心位套入的肠系膜脂肪、套入部肠壁和套入部肠管内的气体或造影剂,54,空气灌肠&钡灌肠,借气体把套入部软组织包块衬托出来 ,套入部表现为半月形、钳形或长柱形 套入部在致密的钡柱中显示为充盈缺损区，钡柱前端呈典型的“杯口状”或球形缺损,过敏性紫癜结肠肠套叠,55,类圆形边缘光滑、密度不均的肿块，呈靶环状表现 主要和其长轴与层面间角度有关 当套入部长轴与层面垂直时，表现为圆形或类圆形肿块，密度不均，呈靶状。 当套叠部长轴与层面倾斜或平行时，表现为肾形或香肠状,56,升结肠肠套叠,57,肠梗阻病因的CT诊断,58,肠外原因,59,术后粘连引起的单纯性小肠完全梗阻。积气积液的小肠肠曲(I) 与充满造影剂的小肠相续连。 过渡带可见完全折叠的环状肠管(C),小肠粘连性肠梗阻。充满液体的小肠(S)，环形末段回肠为过渡带(箭头)。 行手术松解。,60,粘连性肠梗阻 结肠腺瘤性息肉术后,61,小肠扭转性肠梗阻： 典型的U形肠袢(U) 和腹腔积液(F)。 过渡带肠壁增厚(箭头),小肠扭转性肠梗阻增强CT ： 小肠扩张(S)。 过渡带2个接近折叠的肠管，肠壁增厚强化(箭头)。 肠系膜血管充血(箭头)。,62,完全闭锁性小肠梗阻CT增强：小肠扩张，环形排列(S)。 梗阻点鸟喙征(箭头)。,小肠扭转性肠梗阻： 小肠 扩张(S) 与 肠扭转(箭头)， 其内可见旋涡状肠系膜。,63,绞窄性小肠梗阻：小肠扩张(S)。 小肠壁增厚 (箭头) 合并肠系膜水肿。 肠系膜内血性积液(H) 及腹膜腔积液(F) 。手术证实。,粘连绞窄性小肠梗阻：小肠扩张积液体(S)。 梗阻部肠管环状增厚(箭头) , 邻近肠系膜水肿。,64,绞窄性腹股沟疝：密度升高的增厚肠壁(箭头)，提示肠梗死 。 手术证实。,65,肠系膜肠壁淋巴管瘤 肠梗阻,66,脐疝引起的绞窄性肠梗阻：小肠梗阻。 较低的水平显示疝出的闭锁小肠肠袢(箭头)。 手术证实。,67,继发于淋巴瘤的小肠梗阻。 CT显示末段回肠较大的软组织团块(M) 并引起小肠梗阻(B),结肠癌腹膜转移继发小肠梗阻：转移瘤(箭头) 引起小肠梗阻扩张积液(S),68,阑尾炎继发小肠梗阻：右下腹炎性反应 (箭头)， 小肠扩张(S)。 较低水平显示右侧盆壁少量积液及气液平面(箭头)。,69,内在原因,70,Crohn疾病,Crohn病继发小肠梗阻。 积液扩张小肠(S) 及折曲的过渡带（箭头）。 末段回肠系膜少量积液围绕增厚肠壁，“双环征” (箭头)。 保守治疗小肠梗阻缓解。,71,结核病,空肠结核病继发小肠梗阻。 CT显示扩张的空肠袢(J)。 在较低的水平CT显示空肠炎症及相邻腹膜腔间隙炎性反应。,72,结核性肉芽肿,73,小肠腺癌,74,回盲部肿瘤，肠梗阻：00287362,75,放射性肠病,宫颈癌，小肠放射肠炎导致肠梗阻：增厚小肠壁(箭头) ，肠系膜内放射后纤维化，软组织影增加(箭头),膀胱癌放疗，小肠放射性肠炎引起小肠梗阻： 末段回肠狭窄， 环状增厚，明显强化(箭头)。,76,肠套叠 肠系膜脂肪 S：扩张的小肠,77,毛粪石,78,继发于肠旋转不良的小肠扭转,U形肠环、涡旋状 肠系膜,右侧小肠，左侧结肠提示肠旋转不良。 继发的小肠扭转呈螺旋状,79,急性阑尾炎,80,急性阑尾炎,急性阑尾炎约占全部急腹症病人50%，多由于阑尾内粪石、寄生虫、虫卵或异物等引起梗阻，阑尾内容物排泄困难，导致细菌繁殖 初期阑尾肿胀，粘膜及粘膜下层受累，单纯性阑尾炎 静脉血回流受阻，炎症累及全层，形成急性化脓性阑尾炎 阑尾血运障碍，产生坏死，成为坏死性阑尾炎 阑尾穿孔可形