胃癌外科综合治疗

胃癌外科综合治疗,普通外科,中国胃癌患者预后5年生存率（%）,检测大于15个淋巴结 Cancer 2000, 88: 921-932,胃癌的外科综合治疗,胃癌的综合治疗 手术 化疗 放疗 基因治疗 免疫治疗 手术是可能治愈胃癌的唯一手段 越来越多的学者关注以手术为主的综合治疗,胃癌外科治疗的演进和现状,1881年，Billroth首次对1例胃癌患者行胃部分切除获得成功 1890年，Billroth对胃窦癌行胃远端大部切除 1897年，Schlater首次施行了胃癌的全胃切除，食管-空肠吻合 1898年，Brigham施行了胃癌的全胃切除，食管-十二指肠吻合 1950年以后，日本首先提出清除胃周淋巴结，同时开展了将受累脏器联合切除 1960年以后，国内开始注重胃周淋巴结清扫 国内治疗水平落后的原因 早期胃癌发现率低 胃癌根治性切除不够普遍,胃周淋巴结的代号与分站,日本胃癌研究会（现日本胃癌学会）为适应胃癌根治手术清除淋巴结的需要，明确规定了胃周各个部位淋巴结的代号、位置与相邻淋巴结的界限。,胃周淋巴结分组（JGCA分期，2004年第13版修定版）,1组：贲门右淋巴结，位于贲门右侧。 2组：贲门左淋巴结，位于贲门左侧和后侧， 3组：小弯淋巴结， 4组：大弯淋巴结：沿胃网膜右动脉分布者为（4d），位于胃短动脉接近胃壁者和沿胃网膜左动脉分布者为（4s），把位于胃短动脉，接近胃者称（4sa），沿胃网膜左动脉分布者称（4sb）。 5组：幽门上淋巴结，胃右动脉根部淋巴结。 6组：幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内， 7组：胃左动脉干淋巴结，位于胃左动脉干上， 8组：肝总动脉干淋巴结，位于肝总动脉前面与上缘的淋巴结称8a组，其后面者称8p组。 9组：腹腔动脉周围淋巴结，即胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部淋巴结。 10组：脾门淋巴结，脾门附近淋巴结。 11组：脾动脉干淋巴结，沿脾动脉干分布的淋巴结，包括胰腺后的淋巴结。脾动脉干近侧为11p，脾动脉干远侧为11d。 12组：肝十二指肠韧带内淋巴结。沿肝动脉分布者为（12a），沿胆管分布者为（12b），位于门静脉后面者为（12p），位于胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为（12h）。 13组：胰头后淋巴结，位于胰头后，可分为13a（胰头后上部淋巴结）和13b（胰头后下部淋巴结）。,胃周淋巴结分组（JGCA分期，2004年第13版修定版）,14组：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉分布的淋巴结称（14v），沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14A），按淋巴结位于肠系膜上动脉的上、右、下、左，分别称为14a、14b、14c、14d淋巴结。 15组：结肠中动脉周围淋巴结。 16组：腹主动脉周围淋巴结。以左肾静脉下缘为界，分为上、下（a、b）组。又以腹腔动脉高度分为a1、a2，以肠系膜下动脉高度分为b1、b2。又按淋巴结所在位置分为，主动脉前、主动脉外侧、主动脉后、主动脉腔静脉间、腔静脉前、腔静脉外侧和腔静脉后淋巴结。 17组：胰头前淋巴结.可分为胰前上淋巴结（17a），胰前下淋巴结（17b）。 18组：胰下淋巴结，位于胰体尾交界部下缘。 19组：膈肌下淋巴结，位于膈肌腹侧面，沿膈下动脉分布。 20组：食管裂孔部淋巴结，位于膈肌食管裂孔部。 105组：胸上部食管旁淋巴结 106组：胸部气管淋巴结 107组：气管分叉淋巴结 108组：胸中部食管旁淋巴结 109组：肺门淋巴结 110组：胸下部食管旁淋巴结 111组：膈上淋巴结 112组：后纵膈淋巴结,胃周淋巴结,胃周淋巴结,胃周淋巴结,胃周淋巴结,胃周淋巴结,胃癌淋巴结分站（ JGCA，NCCN）,胃癌淋巴结分站（ JGCA，NCCN）,胃癌的分期,准确的分期对于制定合理的治疗方案，判断预后，评价疗效以及开展医疗单位之间的合作有重大意义。 多采用AJCC和UICC的TNM分期，其分期要求手术标本中可检出淋巴结数目15个。,TNM分期（美国癌症联合会，AJCC）,TNM分期（美国癌症联合会，AJCC）,临床分期,手术方式（日本胃癌治疗指南）,胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）,胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）,胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）,胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）,早期胃癌的外科治疗,早期胃癌（early gastric cancer, EGC） 是指胃癌癌肿仅限于粘膜层及粘膜下层，而不论癌的大小及有无淋巴结转移。1962年，日本胃肠内镜协会首先提出的。 早期胃癌的治疗 内镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR） 缩小手术（limited surgery, LS） 腹腔镜辅助胃大部切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG） 根治性手术（radical surgery）,内镜下粘膜切除,1969年，Tsuneoka等首先行早期胃癌内镜手术 理论基础 粘膜内癌淋巴结转移率为24%，粘膜下癌为1523%。 适应证 术前诊断为粘膜内癌 病灶直径小于25mm的型和a型 病灶直径小于15mm的c型和型 肠型胃癌 无溃疡性病变 对疑为粘膜下癌者用以明确诊断 优点 对于无淋巴结转移的小的EGC疗效可靠，5年生存率82.3%以上。,缩小手术,包括胃大部切除、胃部分切除、腹腔镜下胃楔形切除、保留幽门的胃切除、保留幽门的胃切除和保存迷走神经肝支、幽门支的近端胃切除术。 理论上可以更好地保存胃的功能,提高生活质量及降低术后倾倒综合征、腹泻、胆石症的发生。 适应证 直径小于15mm的肠型（分化型）早期胃癌 N0期胃癌 直径小于4cm的粘膜癌 直径小于1cm的粘膜癌的粘膜下癌 手术时应保证切缘距癌灶至少2cm,腹腔镜辅助胃大部切除术,优势：术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，肠道功能恢复早，患者住院时间短，以及腹部瘢痕小。,根治性手术,适应证 术前已明确或怀疑有淋巴结转移 弥漫型 病灶直径大于4cm的早期胃癌 手术范围 病灶所在胃区、第1站和第2站淋巴结,进展期胃癌的外科治疗,根治性手术 胃癌的标准根治术是指肿瘤在没有远处转移的前提下，切除近端或远端胃的2/3或全胃，彻底清除胃区域可疑转移的淋巴结，联合切除受累的附近组织器官，同时完全消灭腹腔游离的癌细胞。 适应证 T1癌中直径1.2 cm、N1 ( + )者及原发癌为T2 T3、淋巴结转移为N0 N2 ( + )，术前、术中检查无腹膜转移和肝转移，进行D2 根治术可获A级(绝对) 、B级(相对)根治术。 近年来，D2根治术作为进展期胃癌的标准根治术已达成共识。,进展期胃癌的外科治疗,切除范围 肉眼下距肿瘤边缘5cm以上 胃远端和胃近端分别切除十二指肠和食管34cm 病理切片证实胃切缘1cm内应无癌细胞残存 术式 近端胃次全切除 远端胃次全切除 全胃切除 区域淋巴结清除 大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜整块一并切除,淋巴结清扫,日本胃癌治疗指南第3版,胃癌根治手术的一些概念,以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual 的缩写。 R0 指无肿瘤残留； R1 指显微残留； R2 指肿瘤的肉眼残留。 根治程度的划分 A级：DN，切缘1cm内无癌细胞浸润 B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及 C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术,胃癌根治手术的一些概念,淋巴清扫手术的程度则用D 表示，即Dissection 的缩写。 D0 表示第一站淋巴结未完全清除； D1 代表清扫了第一站淋巴结； D2 表示清扫了第一、二站淋巴结； D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。 日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3 站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。 日本胃癌处理规约第14版按淋巴结转移数目，分为N1、N2、N3，取消D3清扫术，将D2清扫术定为胃癌标准术式。,全胃切除,适应证 癌灶浸润2个分区 胃体癌、侵及胃体的贲门部或幽门部癌 革袋胃、残胃癌、复发癌 C区幽门上下淋巴结转移，A区贲门左右旁淋巴结转移 位于两个分区的多原发癌,根治性胃癌切除,D2根治术是进展期胃癌常用的标准术式 适用于期胃癌 国内5年生存率由20%提高到30%以上，最好达58.5% 国外 日本6070% 欧美4050%,腹腔镜手术,腹腔镜胃癌治术的手术适应证: 黏膜癌浅表隆起型（直径2.5 cm）或浅表凹陷型（直径1.5 cm） 溃疡型黏膜癌 黏膜下浸润的早期胃癌 内镜下切除的复发性早期胃癌 目前腹腔镜不仅能完成对胃的大部分切除，按开腹标准术式Billroth 或Billroth重建消化道,且可以完成对第1、2站淋巴结的清扫,达到D2 胃癌根治术的要求。 丁祥飞报道一组腹腔镜与传统开腹胃癌根治术在治疗胃癌的回顾性配对的病例对照研究，腹腔镜组的1、3、5 年生存率为74.55%、46.88%和45.45% ,开腹组为70.90%、56.25%和36.36%；癌症的复发转移也无差异。 丁祥飞，卢榜裕。腹腔镜与开腹胃癌根治术远期疗效配对的病例对照研究。微创医学杂志2008，3（5）：126-127,腹腔镜手术,前瞻性的随机研究报告，与开腹手术相比，腹腔镜手术近期和远期疗效类似。NCCN 但目前尚无大样本，设计符合循证医学原则的临床研究结果公布。 NCCN,扩大根治术,扩大根治术是癌或转移灶侵及胃周围脏器( T4 )，或淋巴结转移已达N2 以远，尚可行根治切除，而施行的联合脏器切除和(或)D2+或D3 淋巴结清除术，根治性为B级。 胃扩大根治术包括 联合胰、脾区切除术 联合胰头十二指肠切除术 腹主动脉旁淋巴结清除术 左上腹内脏全切除术 Appeleby手术 仅一个脏器受累，N0N1的病例，施行胃扩大根治术均能获得良好的预后效果；而多个脏器受累，无远处转移的胃癌病例的预后则与病理类型、淋巴结转移程度有密切关系。,联合脏器切除,横结肠及其系膜 不增加手术风险，5年生存率29%。 肝左叶 不增加手术风险，5年生存率21%。 脾及胰体尾 第10、11组淋巴转移率较高，C区14%、M区6%、A区4%。联合脾切除5年生存率48%；联合脾+胰尾切除5年生存率32%； 直接侵犯脾及胰尾，脾门、脾动脉淋巴结有转移、肿瘤侵犯胃脾韧带而脾脏可疑受侵等情况下才考虑切除脾脏。 胰头、十二指肠 疗效不理想，5年生存率6% 侵犯较局限，具有优势 横膈,姑息性手术,临床上胃癌、期占7080%，仅有3050%可行治愈性切除 包括2类 各种旁路手术 切除原发灶的姑息性手术 疗效 1、3、5年生存率48.9%、22%、11.7%中国胃癌协作组 姑息性胃远侧部切除，3、5年生存率24.5%、13% 姑息性胃近侧部切除，3、5年生存率16.4%、6.3% 姑息性全胃切除，5年生存率5%,综合治疗原则,R0切除，T1N0，随访观察 R0切除，T2N0，存在高危因素，如肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经浸润、或年龄40岁，给予术后辅助化疗。 R0切除，T3、T4或任何T、N+，化疗。 R1切除，放化疗。 R2切除，放化疗，或化疗，或最佳支持治疗。 M1，姑息治疗。,化疗条件,具有病理学诊断 Karnofsky评分60分以上 心、肝、肾和造血功能基本正常 WBC4*109/L Hb90g/L PLT100*109/L 距上次化疗或放疗间隔4周以上,Karnofsky评分标准,胃癌的化疗,适应证 病理类型恶性程度高 癌灶面积大于5cm2 多发癌灶 年龄低于40岁 进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗,胃癌的化疗,单药化疗 越来越推崇口服应用 卡培他宾（Capecitabine，Xloda，CAPE） 2500mg/m2，分2次口服，连服14天，休息7天，为1个周期。 有效率28% TS-1（S-1） 40mg/m2，分2次口服，连服28天，休息14天，为1个周期。 有效率38%（主要来自日本）,胃癌的化疗,新辅助化疗（new-adjuvant chemotherapy） 主要对象是期患者 方案来源于晚期胃癌化疗，多用联合化疗，可以二联，不必三联药物，以免增加毒性反应。 高效、低毒：降期、安全 多采用静脉给药方式 术前化疗是否敏感可作为期患者预后指标 ECF方案 表阿霉素50mg/m2静滴, 第1天, 顺铂60 mg/m2静滴, 第1天, 5-FU 200 mg/m2静滴, 第1-21天, 每21 d重复,新辅助化疗推荐方案及疗程,应遵循高效、低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药，可考虑的方案： ECF（1类）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（1类） 氟脲嘧啶类药物包括卡培他宾与顺铂、奥沙利铂联合（2类），如FOLFOX、XELOX、XELOPTX等 术前化疗周期为2 3周期（2B） 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,新辅助化疗评价及手术时机,首方案无效患者不在手术前再选择二线化疗 新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周 如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳。,新辅助化疗与辅助化疗方案的关系,术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可继续原方案 要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。 新辅助化疗无效者，辅助化疗时应另选药物或方案，或联合放疗。,术中化疗,不能根治切除或估计切除不彻底时： 可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5-Fu 或MMC，或腹腔内注入5-Fu。,胃癌的术后辅助化疗,适应证 T1N0是不需辅助治疗 T2N0的高危病例（肿瘤分化差、高度恶性、淋巴血管侵犯、神经侵犯、50岁以下）应接受放、化疗，无高危因素的T2 N0患者可以随访观察； 对于R0切除的T3、T4及任何T，N1-3者则需放、化疗， 贲门癌的T2处理同远侧胃癌R0切除后的治疗。,术后辅助化疗基本原则,术后辅助化疗开始时间 术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8 12周。 如超过3个月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处。 术后辅助化疗宜采取联合方案。 还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。 如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应证者，推荐采用口服氟脲嘧啶类单药。,胃癌术后辅助化疗的疗程,尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年。 由于没有进一步的循证医学证据，部分专家建议沿用结肠癌的经验以及有限的临床研究证据。 以6个月为合适？ 最长不超过12个月。,术后辅助化疗的方案选择,目前胃癌术后辅助化疗的方案选择尚未达成共识。 传统方案：ECF 新方案：FOLFOX、XELOX、5-Fu、CAPE、XP、Xeloda、S1 国内推荐方案： ECF（ECX、EOX、EOF） 氟脲嘧啶类药物联合顺铂或奥沙利铂 Xeloda、S1单药,胃癌的术后辅助化疗,常用方案 奥沙利铂100 mg/m2静滴, 第1天, 亚叶酸钙200 mg/m2静滴, 第1 5天, 替加氟750 mg/m2静滴, 第1 5天, q4w,术后辅助化疗,XELOX方案：老年体弱不能耐受静脉化疗的。 奥沙利铂100 mg/m2静滴, 第1天, 卡培他滨1000 mg/m2 po , 第1 14天, q3w,术后辅助化疗,FOLFOX 4 方案 OXA 85100mg/ m 2 d IV gtt ，h0 h2 , d1 ； CF 200 mg/ m 2 d IV gtt ，2h ，h0 h2 , d1，d2 ； 5-Fu 400 mg/m 2 Bolus IV ，h2 d1 ，d2 ； 5-Fu 600 mg/ m 2 d CIV ，h2 h24 ，d1 ，d2 q2w 。,术后辅助化疗,FOLFOX 6 方案 L-OHP 100 mg/ m 2 IV gtt 2h D1 ； CF 400 mg/ m 2 IV gtt D1 、 2 ； 5-Fu 400 mg/ m 2 IV D1 ， 5-FU 2400-3000mg/ m 2 CIV 46h ； q2w 。,进展期胃癌或晚期胃癌的联合化疗,临床上不能手术切除 术后复发、转移、局部进展 T4、N3或M1部分姑息切除、改道术后 晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。,化疗方案,国内现状 趋向于新药为主的联合化疗，包括卡培他宾、奥沙利铂、紫杉醇为主的联合化疗方案。 一线化疗 尚无金标准 基本方案 氟脲嘧啶类+铂类 加第三药：EPI、Tanane 氟脲嘧啶类+紫杉类/IRI,进展期胃癌的化疗方案,ECF方案 EPI 50mg/ m2 静脉滴注, d1 顺铂 25mg/ m2 静脉滴注d1-3 5FU 500mg/ m2 静脉滴注d1-5 Q21d 对心功能良好，肝肾功能良好的患者可考虑ECF方案，FU可选择持续滴注。主要毒副作用为骨髓抑制，肾脏毒性，心脏毒性，持续滴注FU时静脉炎发生率亦较高。,进展期胃癌的化疗方案,EOF方案 5FU 375-425mg/ m 连续滴注120h，q21d 奥沙利铂 130mg/m 静脉滴注，d1 EPI-ADM 50 mg/m 静脉推注，d1(或分两天使用) 本方案作为胃癌治疗的首选一线方案，耐受性好，毒副反应较轻。 主要的毒副作用为骨髓抑制，奥沙利铂的神经毒性，FU持续滴注致的静脉炎。采用PICC(peripherally inserted central catheter)可避免静脉炎的发生。,进展期胃癌的化疗方案,EOX方案 希罗达 1800mg/m 口服，114d 奥沙利铂 130mg/m 静脉滴注，d1 EPI-ADM 50 mg/m 静脉推注，d1(或分两天使用) 对于不能耐受静脉持续滴注的患者可采用。,进展期胃癌的化疗方案,DCF方案 泰索帝 7585 mg/ m2 静脉滴注，d1 顺铂 75 mg/ m2 静脉滴注，d1 5-Fu 750 mg/（m2d） 24h持续静滴，d15 q21d 作为备选方案，适用于一般状况好，肝肾功能正常，耐受性较强的患者。主要毒副作用为骨髓抑制，肾脏毒性。,进展期胃癌的化疗方案,FOLFIRI （AIO） LV