危重症病人的病情观察与护理

急危重患者观察与护理,ICU 高亮,急危重症,“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。,危重病人共同的特征：,病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。,急危重症的快速识别要点 生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S）,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 体温 泌尿系统的观察 消化系统的观察 皮肤,1、神经系统的观察,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、 深昏迷,意识障碍程度的判断（2）,意识障碍程度的判断（3）,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,意识障碍的原因,中枢神经系统感染性疾病:如脑膜炎、肺炎； 脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血,颅脑外伤、颅内肿瘤； 中毒:如乙醇、一氧化碳中毒； 重要脏器系统疾病:如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。 其它，如癫痫、晕厥、中暑等,瞳孔的观察1,正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大,瞳孔的观察2,观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。,瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧 瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤 及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常 提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 泌尿系统的观察 消化系统的观察 体温 皮肤,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,循环系统的观察（2）,2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,循环系统的观察（3）,3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,循环系统的观察（4）,3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,循环系统的观察（5）,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,循环系统的观察（6）,4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg. 1级高血压收缩压140-159mmHg 舒张压90-99mmHg 2级高血压收缩压160-179mmHg 舒张压100-109mmHg 3级高血压收缩压 180mmHg 舒张压110mmHg 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,循环系统的观察（7）,5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：512H2O。,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。 有利于鉴别低心排综合征的病因。,CVP 意义,正常值及临床意义： CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,CVP与BP变化的关系及处理,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 泌尿系统的观察 消化系统的观察 体温 皮肤,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,呼吸系统的观察（2）,2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸系统的观察（3）,3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,呼吸系统的观察（4）,4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸系统的观察（5）,5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 体温 泌尿系统的观察 消化系统的观察 皮肤,4.体温（T）,正常体温范围是： 口温 37（36.237.2） 腋温 36.7(36.036.7， 比口温低0.30.5) 肛温 37.5(36.537.5， 比口温高0.30.5),体温（T）,以口腔温度为例，发热可分为： 低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41以上,体温（T）,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽 。,体温（T）,体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。,体温（T）,体温过低分类: 轻度：32-35（89.6-95.0） 中度：30-32（86.0-89.6） 重度：30（86.0）可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25（73.4-77.0）,体温过低临床表现 : 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 体温 泌尿系统的观察 消化系统的观察 皮肤,5.泌尿系统监测,1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,泌尿系统监测（2）,2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,泌尿系统监测（3）,3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,泌尿系统监测（4）,6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 体温 泌尿系统的观察 消化系统的观察 皮肤,6、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。 胃出血： 潜血阳性出血量为510ml/d 黑便：出血量为50100ml/d 呕血：出血量为250300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml 周围循环衰竭：1000ml,大便观察,柏油样便提示消化道出血 白陶土色提示胆道梗阻 暗红色血便提示下消化道出血 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,病情观察的内容,神经系统的观察 循环系统的观察 呼吸系统的观察 体温 泌尿系统的观察 消化系统的观察 皮肤,7.皮肤黏膜,评估皮肤时应仔细检查皮肤的温度、湿润度色泽、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。,皮肤黏膜,湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系。如风湿病，结核病，布氏杆菌病出汗多，甲亢佝偻病，脑炎后遗症常伴多汗。手足发凉而大汗淋漓称冷汗，常见休克、虚脱、低血糖患者,皮肤黏膜,苍白：多由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如休克，主动脉瓣关闭不全。仅见肢端苍白，可能是肢体动脉痉挛梗阻有关，如雷诺病，血管闭塞性脉管炎等 发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。,皮肤黏膜,发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病； 黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。,危重症患者护理,各管道的护理 口腔护理 预防压疮 心理护理,各管道的护理,气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理,气管插管及呼吸机,每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦,气道压力报警,气道高压报警 呼吸道分泌物过多 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 管道受压打折 患者躁动 气道内粘膜脱落,气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足 对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全,胃管护理,定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，再进行下一步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃液 3、看有无气泡,导尿管护理,定时更换，做好记录 每日膀胱冲洗，防止感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复,胸腔引流管,应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置,其他管道的护理,锁骨下静脉穿刺后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难 股静脉穿刺后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结 每周定时换药 静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷,管线的管理,随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。,口腔护理,注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。,皮肤护理,为防止压疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。 长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。 病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ;,心理护理：,关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流,其他,1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。 2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。 3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。,病例分析,患者，男，因车祸致头部外伤，当即昏迷伴呕吐数次，来我院急诊，头颅CT提示左额颞叶硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，急诊收入我科，经术前准备，急诊在全麻下行血肿清除术，术后患者昏迷，气管插管，给予心电监护，吸氧。,问题一：患者入科时护士应如何处置？,分析：患者昏迷状态伴呕吐，应及时清除呼吸道分泌物，平卧，头偏向一侧防止发生窒息，吸氧，同时根据遗嘱，给予脱水剂快速滴入，密切观察意识、瞳孔生命体征的改变，做好术前准备，配合医生对患者进行体格检查。,问题二：患者术后当晚伤口引流管一流出血性液体300ml，为鲜红色，同时出现昏迷加深，右侧肢体偏瘫，患侧瞳孔散大、光反射消失，判断病情变化并