危重病人观察要点

危重病人的病情观察要点,学习目标,了解病情观察的概念及意义 了解病情观察的方法 掌握病情观察的要点及护理要点,病情观察的概念,病情观察，即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程,病情观察的意义,1.为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 2.有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人 的诊疗和护理过程中做到心中有数 3.可以及时了解治疗的效果和用药的反应 4.及时发现危重病人病情变化的征象，以便采 取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命,病情观察的方法,1.视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量以及病人的症状和体征等 2.听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等,病情观察的方法,3.触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏 器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等 4.叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可 以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺 下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等,病情观察的方法,5.嗅诊：利用嗅闻自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病 状况 6.间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历 资料及检验报告等了解病人的病情。,病情观察要点,1.体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状 正常值为 36 37；若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重,病情观察要点,2.脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次或多于140次/min ，出现间歇脉，脉搏短绌，均说明病情有变化,病情观察要点,3. 呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、 呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次或少于8次是病情严重的征象,病情观察要点,4.血压 血压或平均动脉压（ 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压,病情观察要点,5.神志 正常神志清楚、对答如流 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡,病情观察要点,谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应 出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难 有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力和周围环境定向丧失，谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为 深昏迷和浅昏迷,病情观察要点,6.瞳孔 瞳孔，正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 毫米 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成,病情观察要点,7.尿量 尿量正常 30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少 小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,病情观察要点,8.休克指数 休克指数心率/收缩压的比值 0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血量 20 30 1为休克 1.5为严重休克，失血量 30 50 2为重度休克失血大于50,病情观察要点,9.皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,病情观察要点,10.心理状态的观察 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认知、处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、 对价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、 认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。 危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应,护理要点,1.严密观察病情： 根据需要每15-30分钟观察并记录内容。主要有生命体征，意识，瞳孔的变化 2.保持呼吸道通畅 鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症,护理要点,3.保证病人安全 对昏迷，谵妄病人应注意安全,用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器， 舌钳保护舌不被咬伤 4.加强基础护理 应加强对口腔，皮肤的护理。,护理要点,5.补充营养及水分 为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法完全胃肠外营养 6.维持二便通畅 如有尿潴留可用无菌法导尿 ,维持二便通畅,防止泌尿系统感染；如有便秘应帮助解除,护理要点,7.保持各种管道的通畅 委善固定,防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染 8.保持病人的最佳心理状态 危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧，焦虑，悲伤，多疑，绝望等，因此必须采取有效护理措施保证病人的较好心理状态,小结,危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键， 组织管理是必要保证。 这