王莹-血管活性药物的选择

血管活性药物的选择 时机与种类,王 莹 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 ywang_picu,内容,定义 种类 作用机制 常用药物概述 临床应用（病例介绍）,定义,传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。 临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环 以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类 由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者,种类,常用分类,正性肌力药,升压药物,扩血管药物,临床常用药物,多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素； 地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱,硝普钠、硝酸甘油；米力农,作用机制,作用机制,常用药物,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,常用药物,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,常用药物,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,常用药物,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,常用药物,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,常用药物,药物 名称,作用机制,临床应用,不良反应,慎用 禁忌,常用药物,儿童常用正性肌力药物剂量,多巴酚丁胺（510ug/kgmin） 中等剂量多巴胺（59ug/kgmin） 小剂量肾上腺素（0.05-0.3ug/kgmin）,儿童常用升压药物剂量,多巴胺（10ug/kgmin） 肾上腺素（0.3ug/kgmin） 去甲肾上腺素（0.05ug/kgmin）,儿童常用扩血管药物剂量,短效：应用于SVR 硝普钠 0.5-8ug/kg/min 磷酸二酯酶抑制剂 米力农：负荷量50-75ug/kg（10-60min） 维持量0.5-0.75ug/kg/min,心衰发病机制和病因,心脏容量负荷过重：如大型左向右分流型先天性心脏病、瓣膜反流性疾病、输液过多过快等。 心脏压力负荷过重：左心发育不良综合征、主动脉狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄等先心病为多见。 心肌收缩力降低：感染性心肌炎、扩张性心肌病、代谢性心肌病、先心病手术后低心排出量综合症、严重脓毒症或严重缺氧所致心肌抑制等。 心室充盈障碍：缩窄性心包炎、限制型心肌病、严重快速性心律失常等。,休克发病机制,机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒,氧输送=动脉氧含量心输出量 动脉氧含量=血红蛋白浓度 1.34 血氧饱和度 心输出量(CO)=心率(HR)每搏量(SV),前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷 血压 心率(HR) 体循环血管阻力(SVR),休克常见原因,低血容性休克：非出血性、出血性 分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性 心源性休克：心动过缓、心动过速、心肌炎、心肌病、 先心病、中毒 梗阻性休克：导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞,心源性休克 先天性或遗传性心脏病 心肌炎(重症、暴发性） 泵功能异常 严重心律失常 脓毒症 毒物或药物毒性 心脏损伤（如外伤）,休克常见原因,分布性休克 脓毒性休克 过敏性休克 神经源性休克,脓毒症发病机制和血流动力学变化,炎性反应损伤的靶细胞是血管内皮细胞（EC）,EC形态改变,通透性增加 毛细血管渗漏,内皮细胞表面覆盖蛋白多糖(Glycocalyx)破坏,不能保持微血管壁结构和功能完整性,钙黏蛋白(VE-cadherin)结构和 功能改变细胞连接破坏、细 胞骨架结构改变细胞间缝隙 形成、血管通透性升高,脓毒症诱导心功能不全机制,脓毒症血流动力学变化,心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常 正性肌力药物加用扩血管药物 心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降 去甲肾 心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降 肾上腺素,休克治疗,氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施,临床应用（1）,患者李*，女，3岁 “发热1天，呕吐1次伴腹痛”2015-09-19入PICU 体格检查:T 37.5，HR192次/分，R23次/分，BP 36/20 mmHg。神尚清，面色、口唇发绀。两肺呼吸音稍粗。HR192次/分，室速，心音低钝。 腹部（-）。四肢末端凉，足背动脉搏动弱， CRT4s。 NS（-）。,既往史：（-） 系统回顾：（-） 个人史：G1P1,足月顺产，BW 2750g。人工喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。 家族史:(-）,临床应用（1）,检查 ECG：窦速、阵发性房室连接处心动过速， avR、avL、V3 ST段上抬25mm, II、III、avF ST段压低67mm USG：左房、左室增大，心肌水肿，室壁 收缩活动明显减弱,临床应用（1）,诊断 暴发性心肌炎 心力衰竭 心源性休克,临床应用（1）,2015-09-19 13:50入PICU 肾上腺素0.1ug/kg.min维持,2015-09-19 14:20 烦躁、抽搐、意识丧失 室速、无脉,CPR,死亡,临床应用（1）,E-CPR,30min,临床应用（2）,患者石*，男，6岁 “呕吐2天，发热、反应差半天”2016-07-17收入PICU 体格检查:T 37，HR145次/分，R58次/分,BP 115/77 mmHg，SaO2 90（吸氧下）。神尚清，精神反应欠佳，面色苍白。颈静脉怒张。两肺呼吸音粗。 HR145次/分，心音稍低钝，未及明显杂音。腹软，肝肋下5cm，剑突下4cm，脾肋下未及。四肢末端凉，外周搏动弱，CRT3s。 NS（-）,临床应用（2）,既往史：2014-04-21因“发热9天，咳嗽6天，发现心脏异常1天”于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病”。院外口服地高辛、卡托普利、呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚可，上学、运动无明显限制。平时EF 45-55% 系统回顾：循环系统同前，其余（-）,临床应用（2）,个人史：G2P2,足月剖宫产，BW 3400g。混合喂养，按时按序添加辅食。 家族史:奶奶有高血压，G1P1（兄弟） 3岁时因“心肌病”去世。,临床应用（2）,检查 血常规:CRP 7mg/L，WBC 10109/L,L 22.4,N 73.8, Hb 115g/L，Plt 162109/L 肝+肾+电解质：ALT 264U/L，AST299U/L ,ALB 39.8g/L，BUN 10.8mmol/L ，CREA127umol/L, Na+135.2mmol/L,K+4.67mmol/L, Ca+1.96mmol/L,P 2.56 mmol/L ,Mg1.27mmol/L,临床应用（2）,检查（续） 血气分析: pH 7.323，PaCO2 18.8mmHg ，PaO2 179mmHg ，GLU 7.9mmol/L,HCO3- 13.1mmol/L ，SBE-15.6，Lac 8.1mmol/L DIC:PT 23s，APTT 42.2s，TT 16.3s，FIB 2.02g/L，D-D 1.13mg/L，INR 2.1，FDP 14.1ug/ml,临床应用（2）,检查（续） cTnI 0.26ng/ml NT-proBNP 35000pg/ml USG：左室球样扩张 LVEF 14.1 CXR：心影明显增大 两肺纹理增多模糊,左室球样扩张,临床应用（2）,2016-07-17，Day1,临床应用（2）,2016-07-17，Day1,心影明显增大 两肺纹理增多模糊,临床应用（2）,诊断 心源性休克 慢性心力衰竭急性加重 扩张型心肌病（遗传性） 治疗 血管活性药物+,临床应用（2）,剂量,剂量,BP 75/49mmHg,BP 70/47mmHg,BP,临床应用（2）,2016-07-25，Day9 撤离呼吸机、多巴胺 米力农0.75ug/kg/min,患者李*，男，2岁+ “水肿、少尿、纳差3天”2016-01-29入PICU。 体格检查:T 37.4，HR136次/分，R34次/分,BP 60/40 mmHg，SpO2 80（未吸氧）。神萎，精神反应差，面色苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。 HR136次/分，心音低钝，心前区可及2/6级SM。腹膨隆，肝肋下4cm，剑突下2cm，脾肋下未及。眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉，外周搏动弱， CRT 4s。 NS（-）。,临床应用（3）,既往史：2015-01-04因“呕吐、纳差、尿少5天，加重伴发热2天”于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病”平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗 平时 LVEF 30-40。 系统回顾：循环系统同前，其余（-） 个人史：G4P3,足月顺产，BW 3200g。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。 家族史:(-）,临床应用（3）,检查 血常规:CRP 11mg/L，WBC 15.6109/L,L5.3 ,N 85.6, Hb 84g/L，Plt 725109/L 肝+肾+电解质：ALT 233 U/L，AST 130 U/L， ALB 14.5g/L，UREA 5.4mmol/L,CREA 25umol/L, Na+112.4mmol/L,K+3.32mmol/L,Ca+ 0.97mmol/L, CL 81mmol/L,P 0.88mmol/L,Mg0.24mmol/L，,临床应用（3）,检查（续） 血气分析: pH 7.564，PaCO2 19.5mmHg，PaO2 124mmHg，GLU 6.9mmol/L,HCO3- 21.2mmol/L，SBE-4.3，Lac1.0mmol/L DIC:PT 20.1s，APTT 33.1s，TT 16.3s，FIB 4.0g/L，D-D 0.3mg/L，INR1.79，FDP 12.7ug/ml,临床应用（3）,检查（续） cTnI 0.79ng/ml 痰涂片：G+球菌 USG：左室球样扩张 LVEF 22.6 CXR：左肺野大片致密影 心影明显增大,临床应用（3）,2016-01-29，Day1,左室球样扩张,临床应用（3）,2016-01-29，Day1,2016-01-30，Day2,气管插管后,临床应用（3）,诊断 心源性休克 心力衰竭 扩张型心肌病 肺炎 呼吸衰竭 血管活性药物 米力农+多巴胺+肾上腺素,临床应用（3）,临床应用（3）,HR 127次/分 RR 34次/分 BP 65/30mmHg 神萎 肢凉 博弱,BP 60/29mmHg,血压不稳定 脉搏弱,患者蔡*，女，10岁 “大便带血3天，发热2天”2016-03-11入PICU 体格检查:T 36.9，HR135次/分，R28次/分 BP45/20mmHg。神志淡漠，口唇轻度干燥。两肺呼吸音清。HR135次/分，心音有力，未及明显杂音。腹部（-）。外周博动较弱，四肢末端冰凉，CRT 4s。NS（-）,临床应用（4）,既往史：2015-10-26因“反复发热20余天，发现颈部包块1周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊为急性非淋巴细胞白血病（M5）,化疗中因“脓毒性休克、心源性休克、肾功能不全”转入PICU，治疗好转出院。后分别于2015-11-28、2015-12-30、2016-01-30、2016-02-29接受化疗。,临床应用（4）,系统回顾：血液系统同前，其余（-） 个人史：G1P1,足月顺产，BW 3150g。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。 月经史:(-） 家族史:(-）,临床应用（4）,检查 血常规： CRP200mg/L，WBC 0.1109/L, Hb79g/L，Plt 9109/L。PCT 100ng/ml 肝功能：ALT 24U/L，AST 31U/L，ALB 29g/L 肾功能：UREA 10.8mmol/L ，CREA 126umol/L 电解质：Na+133mmol/L，K+3.46mmol/L Ca1.76mmol/L，P 1.96mmol/L,临床应用（4）,检查（续） 血气分析: pH 7.433，PaCO2 28.3mmHg，PaO2 82.2mmHg，HCO3- 20.3mmol/L，SBE -4.9，Lac1.2mmol/L DIC:PT 20.3s，APTT 49s，TT 14s，FIB 4.98g/L，D-D 0.5mg/L，INR1.81，FDP 11.7ug/ml,临床应用（4）,检查（续） cTnI0.05ng/ml NT-proBNP 35000pg/ml CK 702 U/ L, CK-MB 26 U/L 血培养：大肠埃希菌 CXR：两肺感染，右肺为著 USG（2016-03-11）:下腔静脉稍宽 左室稍大 LVEF 62.3,临床应用（4）,2016-03-11,D1,2016-03-21,D10,两肺感染,较前好转,临床应用（4）,2016-03-13，D3,2016-03-21,2016-03-18，D8,LVEF 67,LVEF 32,临床应用（4）,诊断 脓毒性休克（脓毒性心肌抑制） 肺炎 化疗后骨髓抑制 急性非淋巴细胞白血病（M5） 治疗 扩容+血管活性药物+,临床应用（4）,临床应用（4）,.,临床应用（4）,儿童脓毒性休克治疗,血管活性药物应用 液体复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管药 充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和/或升压药以维持灌注压 FEAST研究分层分析显示，接受液体复苏的患儿病死率增加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关 研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达50%，病死率增加20,临床应用（5）,患者努尔*，男，16岁 “高热、频繁呕吐，伴腹痛半天”2016-06-22入PICU 体格检查:T 39.6，HR118次/分，R 25次/分 BP130/40mmHg，SaO2 99（吸氧下）。神志尚清，精神反应差，面色苍白，口唇苍白。两肺呼吸音稍粗。HR118次/分，心音有力，未及明显杂音。腹平软，剑突下、左上腹、脐周压痛（+），可疑反跳痛，肠鸣音弱。外周博动有力，四肢末端暖，CRT 2-3s。NS（-）,临床应用（5）,既往史：2016-3-27因“左眼眶红肿1月余，胸痛、低热2周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊为急性非淋巴细胞白血病（M2b）,分别于3-28、4-21、5-19、6-11接受化疗。 系统回顾：血液系统同前，其余（-） 个人史：G3P3，足月顺产。 家族史：（-）,临床应用（5）,检查 血常规：CRP 25mg/L，WBC 0.1109/L ,L-,N -, Hb49g/L，Plt4109/L。PCT 4.84ng/ml 肝功能：ALT 35U/L，AST 16U/L，ALB 34g/L 肾功能：UREA 5.9mmol/L ，CREA 59umol/L 电解质：Na+132.3mmol/L，K+3.28mmol/L Ca 2.14mmol/L，Mg 0.42mmol/L,临床应用（5）,检查（续） 血气分析: pH 7.508 ，PaCO2 28.9mmHg，PaO2 171mmHg，HCO3- 24.6mmol/L，SBE 0，Lac1.8mmol/L DIC:PT 13.1s，APTT 27.8s ，TT 15.2s，FIB 3.66g/L，D-D 0.25mg/L，INR1.21，FDP 1.9ug/ml,临床应用（5）,检查（续） cTnI 0.15ng/ml NT-proBNP 190pg/ml CK 51U/ L, CK-MB 6 U/L 血培养：肺炎克雷伯菌（PICC） CXR：两肺纹理增多 USG：LVEF 77,临床应用（5）,两肺纹理增多,2016-06-22，D1,临床应用（5）,LVEF 77,D1,临床应用（5）,诊断 脓毒性休克 化疗后骨抑感染 急性非淋巴细胞白血病（M2b） 治疗 抗休克(扩容+去甲肾上腺素)+抗感染 +,临床应用（5）,临床应用（6）,患者曾*，男，9月 “发热2周”2015-09-19入PICU 体格检查:T 36.8，HR110次/分，R35次/分 BP170/80mmHg，(右上163/65，右下171/74,左下157/92)SaO2 98（未吸氧）。神志清。眼睑轻度浮肿。两肺呼吸音稍粗，可及少许干啰音。HR110次/分，心音有力，未及明显杂音。腹稍膨，肝肋下5cm，剑突下2cm。四肢末端暖，CRT 2s。 NS（-）。,临床应用（6）,既往史：7月龄于外院发现“高血压、肾动脉狭窄、心律失常” 系统回顾：（-） 个人史：G2P2，足有顺产，BW3900g 家族史:(-）,临床应用（6）,检查 血常规：CRP 1mg/L，WBC 11.9109/L,