外科营养代谢教学PPT课件

外科病人的营养代谢,Nutritional Metabolism of Surgical Patient,住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,营养不良分类 (Types of Malnutrition),能量缺乏 蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutrition(PEM)- 蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微量营养素缺乏,第一节 人体的基本营养代谢,（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA） 条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在临床营养中同等重要,谷氨酰胺（glutamine，Gln） 条件必需氨基酸，有特殊作用。 1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,精氨酸 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。 支链氨基酸（BCAA亮/异亮氨酸、缬氨酸） 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,影响蛋白质合成因素 1.氨基酸的摄入 2.胰岛素、生长激素作用加强。 影响蛋白质分解因素 1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF 正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的 热量和氨基酸,正常机体每天需要蛋白质量为0.8-1.0/kg， 创伤、应激时增加，达1.2-1.5/kg 1克氮6.25 克蛋白质,（二）能量储备及需要,能量储备 糖原、蛋白质、脂肪 三大物质生理能量 碳水化和物 4.0 kcal/g 脂肪 9.0 kcal/g 蛋白质 4.0 kcal/g,非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。 每日热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d N(g):NPC(kcal)=1:100-150,（三）营养状态的评定,1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径 2.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白 3.淋巴细胞记数 4.氮平衡实验,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,（一）饥饿时的代谢变化,1.内分泌及代谢变化,胰岛素分泌减少,胰高血糖素、生长激素、 儿茶酚胺类物质增多,加速糖原分解 促进糖异生,肌肉、脂肪减少,维持血糖稳定,血糖降低,2.机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、 胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气换气能力减弱,心脏萎缩、功能减退 死亡,（二）创伤、感染后的代谢变化,1.神经、内分泌反应 交感神经兴奋 减少：胰岛素 增加：肾上腺素 、去甲肾上腺素 、胰高血糖 素 、促肾上腺皮质激素 、肾上腺皮质激 素、抗利尿激素,2.机体代谢变化 水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。 高代谢，静息能量消耗（REE）增加。 高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。 糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。,第三节 肠外营养 （parenteral nutrition PN）,适应症 1.禁食超过57天 2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰 腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积 烧伤、肝肾衰竭 3.大而复杂的手术 4.肠道炎性疾病 5.肿瘤病人放化疗,（一）肠外营养制剂,1.葡萄糖 肠外营养主要能源物质 所有器官、组织都能利用；明显节氮作用 来源丰富、价格低廉、使用方便。 高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应激时利用率下降。,2.脂肪乳剂 LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸 代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积 应用 普遍 特殊病人 安全 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可 从周围静脉输入。,3.复方氨基酸溶液 肠外营养的唯一氮源。 平衡氨基酸：适用于大多数病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 肝病患者：BCAA较多，芳香氨基酸较少。 肾病患者：非必须氨基酸较少 严重创伤或危重病人：更多BCAA,4.电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 5.维生素：水溶性、脂溶性 6.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 7.生长激素：,（三）全营养混合液,1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。 2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。 3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。 4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。 5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,表11-2 全营养混合液的基本组成,注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,（三）肠外营养的输入途径,周围静脉 中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉,（四）肠外营养的并发症,技术性 代谢性 感染性,1.技术性： 气胸； 血胸、纵隔血肿、皮下血肿； 神经或胸导管损伤； 空气栓塞等。,2.代谢性： 补充不足： 1）血清电解质紊乱 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能损害 肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成 2）胆汁淤积及肝酶谱升高 3）肠屏障功能减退,3.感染性： 导管性脓毒症,（五）肠外营养的监测,1.全身情况 2.血清电解质、血糖及血气分析 3.肝功能测定 4.营养指标,第四节 肠内营养 （enteral nutrition，EN）,1.适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。 2.符合生理过程。 3.可发挥肝脏解毒功能。 4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能 5.无严重并发症。,（一）肠内营养制剂,粉剂和溶液 浓度为24% 提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,（二）肠内营养的实施,途径: 鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、 空肠造瘘管。 方法：缓慢、匀速。 开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,（三）并发症及防治,1.误吸 2.腹胀、腹泻,（四）肠内营养适应症,1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。 2.胃肠道功能不良。 3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Se