（精选课件）抗菌药物的遴选与评价.pptx

抗菌药物的遴选与评价,1,提 纲,评价抗菌药物的要素 药物举证 我们如何选择？,2,评价抗菌药物的要素,抗菌谱（“指标”细菌）： G+（链球菌，MSS; MRS，肠球菌） G- （肠杆菌科：假单胞菌属，不动杆菌） 厌氧菌（脆弱拟杆菌） 其他（衣原体，支原体，军团菌结核分枝杆菌肺孢菌） 同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应症 药物动力学： 吸收，分布（尤其CSF，骨骼，前列腺） 代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期 PK/PD类型： 时间依赖性：内酰胺类，一天多次给药 浓度依赖性：氨基糖苷类、FQ，一天一次给药,3,评价抗菌药物的要素,主要不良反应： 卫生经济学： 许多抗菌药物价格昂贵； 药物性价比、医保等制度要求； 给药是否方便？ 适应症（临床定位） 说明书批准适应症未必是合适选择，有历史与商业因素 各类感染的指南的推荐更合理、权威；,4,品种选择,青霉素类： 主流：青霉素G，卞星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），氨苄西林，哌拉西林； 一代头孢： 主流：头孢唑林（预防用药重要品种，医院必备），头孢拉定（注射/口服）,5,临床医生合理处方抗菌药,根据指南选择药物； 安全、有效、经济； 所谓好药，就是用得其所；,6,举例说明的目的,同类药物的差异； 药物的新老交替； 伪新药与垃圾药；,7,第三代头孢菌素：抗菌活性,8,品种选择,二代头孢： 主流：头孢呋辛（注射/口服，预防用药品种，且有品牌产品，应为医院必备），头孢克洛（口服） 三代头孢： 主流（静脉）：头孢曲松（给药方便，必备），头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮； 主流（口服）头孢克肟，or头孢泊肟，or头孢地尼 四代头孢： 主流:头孢比肟,9,品种选择,单环类： 品种：氨曲南 有价值 氧头孢烯类： 品种：拉氧头孢或氟氧头孢 青霉烯类： 品种：法罗培南 有一定价值,10,品种选择,酶抑制剂合剂： 主流：阿莫西林-克拉维酸（注射/ 口服），氨苄西林-舒巴坦，头孢怕痛-舒巴坦，啪啦西林-他唑巴坦； 舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌； 头霉素类： 主流：头孢西丁，头孢美唑（更优） 抗菌谱=二代头孢+厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用，专项整治方案限制品规数； 碳青霉烯类： 主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外），厄他培南；,11,品种选择,林可霉素类： 品种：林可霉素，克林霉素 建议选克林（抗菌活性更强，预防用药选择） 四环素类中多西环素，米诺环素均有保留价值 抗厌氧菌： 主流：甲硝唑； 备选：奥硝唑，替硝唑；,12,奇怪定价：一代头孢,13,品种选择,抗真菌药 主流：氟康唑（注射/口服），伏立康唑哦（注射/口服）两性霉素及其脂质体，制霉菌素，卡泊芬净或米卡芬净，氟胞嘧啶； 伊曲康唑皮肤科需要，治疗曲霉价廉 泊沙康唑对毛霉有效 剔除：酮康唑 特比萘芬为抗浅部真菌药，但计入品种总数；,14,药物的新老交替,交替尤其必然性： 常用类别：内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类； 氨基糖胺类门急诊少用，主要作为二线药物用于联合； 磺胺类药物适应症缩窄； 四环素、氯霉素鲜有使用； 同类药物中的替代也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星；,15,评价抗菌药物,忌唯新唯贵： 国内伪新药多； 质次价高药多； 忌以用老药为荣： 罔顾细菌耐药性上升（如葡萄球菌治疗药物由青霉素G-苯唑西林-万古霉素）； 忽略更有品种； 把用老药当成一种信仰，一概用老药；,16,品种选择,糖肽类 主流：万古霉素； 备选：去甲万古，替考拉宁； 利奈唑胺、磷霉素、呋喃妥因、SMZ-TMP应确保 夫西地酸有一定价值； 大医学中心应有达托霉素、替加环素、多粘菌素、泊沙康唑；,17,医院处方集遴选原则,同类药物中确保主流品种（常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）； 有品牌产品品种确保一品双规： 满足不同需求 仿制品推进价格下降 品牌药对过敏患者等人群有独特意义 有利对药物研发与学术传播 儿科品规与成人分开 卫生经济学（警惕促销嚣张的药物）,18,品种管理误区,认为品种越少越好； 李鬼赶走李逵： 一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集，如青霉素G、卞星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，佛胞嘧啶； 新药进入困难：达托霉素，替加环素，厄他培南，泊沙康唑，奈诺沙星等 唯价格低是好（价低真的省钱吗？）,19,品种选择,氨基糖苷类： 主流：庆大霉素，阿米卡星 备选：链霉素（抗结核），异帕米星 氟喹诺酮类： 主流：环丙沙星（注射，口服）左氧氟沙星（注射，口服）莫西沙星（注射，口服）诺氟沙星（口服，用量少可剔除） 备选：奈诺沙星（对MRSA有效，有口服制剂，价格适中） 大环酯类 主流：阿奇霉素（注射，口服）克拉霉素（消化科常用） 备选：红霉素，交沙霉素，罗红霉素,20,例如：利奈唑胺,说明书适应症： 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症 MSSA，MRSA,化脓性链球菌，无乳链球菌所致单纯性和复杂性皮肤软组织感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）； 肺炎链球菌（包括MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合并菌血症； IDSA指南推荐其治疗MRS所致骨髓炎、中枢感染： 不应把有理论依据、循证医学证据和权威指南推荐的超说明书适应症用视为非法或违规；,21,超药品说明书应用原则,有循证医学证据 有必要性 权威指南推荐 患者知情同意 超适应症、剂量、给药途径和人群，但禁忌证不易违反 参考“抗菌药物超说明书应用专家共识”(中华结核和呼吸杂志，2015:38:410),22,评价抗菌药物,比较抗菌药物：安全、有效、经济； 独特类别或优点使具有重要地位： 一类药（尤其是独特作用机制）的唯一品种； 磷霉素抗菌谱较广、组织浓度高、难受性好： SMZ-TMP治疗肺孢菌感染； 呋喃妥因耐药发生少于反复发作尿感预防治疗； 头孢曲松半衰期长，一天一次给药； 先来原则：后来者必须有明显优势；,23,合理选择抗菌药物,一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平； 一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至医德水平； 医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础； 行政管理部门应在政策上起引导作用；,24,主要品种的药动学特点,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染。,25,权威指南的意义,由多学科专家基于循证医学原则共同制定； 充分考虑： 病原体构成与耐药性变迁； 各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异； 卫生经济学； 减缓耐药上升趋势、保留后备药物； 经常更新； 弥补药品说明书适应证的前述局限性；,26,对处方集的评价建议,列一个主流药物推荐； 计算各医院处方集主流药物占全部品种的比例； 设定评分标准； 建议主流品种应占85-90%；,27,第三代头孢菌素：药动学,分布：头孢哌酮在CNS浓度低，不用于中枢感染（包括复方） 清除：尿排除率由高到低头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮。 前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量 后二者泳衣腹腔胆道感染佳；胃肠道反应多 头孢曲松半衰期8.5h，可一天一次给药（与厄他培南为目前仅有的2个内酰胺类药物）；,28,氟喹诺酮类药物特点,优点：抗菌广谱、组织浓度高、一天一次给药、序贯给药； 主流品种的抗菌活性比较： 环丙沙星对革兰阴性菌活性最强； 莫西沙星对革兰阳性菌，嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强； 左氧氟沙星抗菌活性兼顾革兰阴性、阳性菌，药动学特性优，耐受性好；,29,那些远去的身影,培氟沙星、伊诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、曲伐沙星、加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星； 因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化； 国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药； 恶性循环（没有优点-少应用-缺乏循证医学支持-不被指南推荐-更少应用）,30,医院选用原则与政策,应该以临床需要为中心（确保临床合理需求）； 先将抗菌药物按品种分类，选择安全、有效、经济的品种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）； 取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除； 药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专科主导） 考虑医院学科设置；,31,医院处方集遴选原则,确保抗菌药物类别的多元化，分担抗菌药物选择压力，延缓耐药； 同类药物品种数适度： 同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无序竞争； 同类药物存在药理特性的差异（如前所述）； 一定原则下（安全、疗效、加个相仿）迁就医生处方习惯；,32,医院处方集遴选原则,同类药物中确保主流品种（常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）； 有品牌产品品种确保一品双规： 满足不同需求； 仿制品推进价格下降； 品牌药对过敏患者等人群有独特意义； 有利对药物研发与科学传播； 儿科品规与成人分开； 卫生经济学（警惕促销嚣张的药物）；,33,药品说明书适应症的局限,药厂主导，立场、时间、比较对象局限性： 制药商尽可能增大药物适用范围； 随时间推移某些适应症病原体构成与耐药性变迁，或有更为有效、安全、方便、廉价的药物上市； 为节约临床试验费用和时间，趋于选择常见、疗程短、治愈率高的感染适应症完成临床试验； 较少考虑延缓耐药、保留后备药物； 造成：过度用药，无效用药，少见感染无药可用，非最佳选择；,34,氨基糖苷类,适用于G-b所致重症感染的选用药物，常与青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类合用； 不宜作为一线药物应用，尤在门诊呼吸道感染； 主要品种特点： 链霉素（抗结核、肠球菌）； 庆大霉素（草绿色链球菌心内膜炎，铜绿）； 阿米卡星、妥布霉素（对同绿等革兰阴性菌活性强）； 异帕米星（对革兰阴性菌活性强）； 奈替米星（对革兰阳性菌活性佳，不良反应较少）； 大观霉素（淋球菌）； 依替米星（抗菌活性与庆大霉素相仿，价格贵）,35,抗菌药物的选择,药物被医生选择取决于以下因素合力： SFDA批准药物上市（适应症）； 物价局定价； 卫生部、卫生局定基本药物目录； 医保局定医保目录； 各地药品招标； 医院采购（药事委员会）； 药厂推销活动； 医生的医疗和价值取舍； 医院、医生是最后防线！,36,严格限制抗菌药物品种