气管插管术医学PPT课件.ppt

气管内插管术 endotracheal intubation,1,2018,含义,气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。,2,2018,应用（Application）,全身麻醉 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺冲洗治疗,3,2018,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和评估 1.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,4,2018,5,2018,颏甲距离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。 正常4.5cm（三横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,6,2018,2.口齿情况 张口度（mouth opening） 牙齿情况 Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 舌根掩盖。 3级：仅可见软腭。 4级：仅可见硬腭。 分级越高预示插管难度越大。,7,8,2018,3.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 4.气管(trachea) 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）,9,2018,二、气管插管用具及准备,1.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 (3) 导管的选择 成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处 内径 1.5mm,10,2018,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4,11,2018,(4) 插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12,12,2018,2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊,13,2018,3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope) (1) 组成：喉镜柄(laryngoscope handle) 喉镜片(laryngoscope blade) (2) 两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分， 插管时无需管芯协助。 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷， 不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛， 易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。,14,2018,(3) 纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。,15,2018,4.其他插管用具 (1) 衔接管(Connector) (2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer),16,2018,5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。,17,2018,三、插管前麻醉,1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。 2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神经阻滞 (3) 气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。,18,2018,第二节 气管内插管 （endotracheal intubation）,分类（Classification） 根据插管径路分为： 经口气管插管（oral endotracheal intubation） 经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）,19,2018,一、Indications and Advantages,1.Indications: General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation 2.Advantages： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。 便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。,20,2018,3.Contraindications 喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌,21,2018,二、经口明视插管法,面罩给氧,经口插管的头位,喉镜置入,导管插入气管,22,2018,三、经鼻插管法,1.经鼻插管适应证 口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人,23,2018,2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者,24,2018,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,25,2018,4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法 误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,26,2018,四、插管困难的插管方法,1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法,3.顺行引导管引导插管法,五、更换气管导管,27,2018,第三节 支气管内插管 （endobronchial intubation）,包括： 单腔导管健侧支气管内插管（单腔插管） 双腔导管支气管内插管：目前最常用,28,2018,一、 Indications，Advantages and Disadvantages,1.Indications 大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。 支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。,29,2018,2.Advantages 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。 3.Disadvantages 单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。,30,2018,二、单腔支气管插管,1.注意事项 (1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。 (2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小，套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。 (3)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。,2.插管方法：类似气管内插管,31,2018,三、双腔支气管插管,Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。,Types： Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes,插管方式：基本类似气管内插管,32,2018,第四节 拔管术（Extubation）,1.拔管适应证及注意事项 拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物；拔管后应继续吸净口咽腔分泌物。 肌松药的残余作用已被满意逆转； 麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失； 咳嗽、吞咽反射活跃自主呼吸气体交换量恢复正常。,33,2018,2.禁忌证与注意事项,麻醉仍深，咳嗽、吞咽反射未恢复，呼吸交换量未满意恢复 循环系统功能尚不稳定。 饱胃病人。 颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷。 备插管用具及药品、吸引器等。 拔管后继续观察一段时间。,34,2018,第五节 气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,35,2018,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,36,2018,气管内插管即时并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤, 鼻插管不当或操作过猛, 喉镜置入过猛过深, 喉镜置入不当, 上提喉镜不当,常见以下几种情况：,原因：喉镜使用不当 窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病,37,2018,1.牙齿及口腔软组织损伤,2.高血压和心律失常(hypertension and arrhythmia),3.导管误入食管,气管内插管即时并发症,原因 应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高,原因 气管内插管较困难 操作不当 操作不熟练,预防 维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉 充分供氧和避免CO2蓄积,诊断 压迫胸壁导管口无气体喷出 或呼气时呼吸囊不膨胀 通气时胸廓听诊无呼吸音而 胃内有“咕噜”声 呼气末CO2监测,38,2018,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,39,2018,留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻, 导管斜口与气管壁相贴,套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀, 导管内附着干涸粘痰、血块等, 导管扭折,预防 侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管 不使用套囊老化及质地太软的导管 管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,40,2018,1.导管梗阻,留置气管内导管期间并发症,2.导管脱出,原因 导管固定不牢或插入过浅 呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气 俯卧位时呼吸管的重力作用,3.导管误入单侧主支气管,4.呛咳(bucking),原因 气管导管置入太深,原因 麻醉过浅,5.支气管痉挛(bronchospasm),原因 浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激 误吸胃酸,预防 导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,预防 导管插入气管内不要太浅 妥善固定导管 抑制呛咳,处理 原因治疗 适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗 对症治疗 静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因 2-受体激动剂雾化吸入,预防 适当加深麻醉 给予足量的肌松药,41,2018,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,42,2018,气管拔管时的并发症,1.喉痉挛（laryngospasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 亦可发生在拔管后,2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人 口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等 拔管后舌后坠,43,2018,气管拔管时的并发症,3.拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse) 原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床 旁，拔管时预置引导管,44,2018,气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,拔管后并发症,45,2018,拔管后并发症,1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因：插管时咽喉部粘膜受损 琥珀胆碱的肌震颤 套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高 症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。,46,2018,拔管后并发症,2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿 发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴 导管不洁或感染 消毒液的化学刺激 处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等， 严重时可行气管切开。 预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯 或硅胶导管。,47,2018,拔管后并发症,3.声带麻痹(vocal cord paralysis)：偶见单侧声带麻痹 发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫 喉返神经分支于甲状软骨上 症状：声音嘶哑及说话困难,4.杓状软骨脱位(arytenoid cartilage dislocation) 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。 症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术。,48,2018,拔管后并发症,5.上颌窦炎 症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。 治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻,6.肺部感染(Pneumonia),49,2018,拔管后并发症,7.