发热-皮疹课件医学PPT课件.ppt

发热-皮疹,1,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6 或一日体温变动超过1.2 ,2,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,3,常见伴发热和皮疹的疾病分类,自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎性疾病,变态反应性与过敏性疾病 风湿热、药物性皮炎 、荨麻疹,恶性肿瘤 淋巴瘤、恶性组织细胞增多症,某些特殊的皮肤病 脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、剥脱性皮炎,出疹性传染病 猩红热、风疹、水痘、麻疹、传单、出血热、伤寒、副伤寒、丹毒、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等,4,皮 疹 形 态,斑丘疹 出血疹 疱疹或脓疱疹 荨麻疹 粘膜疹,5,麻疹：自耳际、发后开始，而后至颜面、胸背和四肢，三天出齐 水痘：向心性分别，同一部位可有不同病期的皮疹 天花：离心性分别，头面部及四肢分布最密,出疹性传染病皮疹的发展、演变规律,“水 猩 天 麻 斑 伤”,出疹的顺序及分布,某些传染病具特有的出疹规律,6,皮疹发展及消退情况,麻疹：三齐四透五退七净 风疹：持续23天，多为下出上退 天花：有自斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂、脱 痂的过程 猩红热：病程晚期出现手掌、足跖膜状或套状脱皮,出疹性传染病皮疹的发展、演变规律,7,麻 疹: 时间：第4病日左右出疹，一般持续57天 顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手脚心 形态：斑丘疹，直径24 mm，卵园形或不规则形，疹间可 见正常皮肤,皮疹消退时为“糠皮状脱屑” 伴随症状：中毒症状、麻疹面容、呼吸道症状,8,9,10,11,12,猩红热: 病程第二天出疹,是在皮肤充血的基础上密布细小的 充血性斑丘疹，疹间难见正常皮肤;皮疹持续2-4天， 疹退后皮肤出现膜状脱皮.,猩红热皮疹,杨梅舌,13,猩红热手足大片脱皮,猩红热帕氏线,14,风疹: 第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四 肢，但手掌、足底大都无疹；皮疹初为稀疏散在的斑疹，加 压退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第 三日皮疹完全消退，往往是下出上消。即 “一麻、二猩、三退 疹”。,15,水痘: 病后1天出疹，先见于躯干，并以躯干最多，呈向心性分布; 顺序为斑疹-丘疹-疱疹，感染后形成脓疱-结痂。同一时期可有各种皮疹混合; 疹后不留痕迹。并发症少。,水痘继发葡萄球菌感染,16,Many medications may produce allergic rashes. This ndividual has had an allergic reaction to ampicillin.,Rash that looks like targets (red circle surrounded by white, surrounded by red, etc.) which is suggestive for EM (Erythema Multiforme),17,猴痘,猫抓热,荨麻疹样药疹,18,出疹性疾病的鉴别诊断,19,其他出疹病,20,病 案 分 析,21,患者，男，21岁，农民，因持续发热15天于8月17日急诊入院。患者于8月2日始感畏寒、发热、 无寒战，体温38，自认为受凉感冒，未经特殊治疗。三天后体温上升至39，伴头痛 和全身不适。到当地县医院就诊，血象：WBC8109/L，N62%，E2%，L36%，经用“青霉素、链霉素”治疗无效。于8月5日再去地区医院就诊，疑为“伤寒”，查肥达式反应，结果为：“H” 1/80，“O” 1/40；血象：WBC4109/L，N64%，L36%；改 用“克林霉素”治疗，体温仍未下降。8月8日体温持续不退达39.5,伴食欲不振、腹胀、 腹泻、 每日3-4次稀便，加用“氯霉素”2g/bid。症状无明显缓解。自述在病程一周时,胸、腹部曾出现淡红色皮疹，数枚，4天后消失 , 为进一步诊治。以发热待查收治入院。 既往健康，无血吸虫疫水接触史及结核病史。,22,查体：T39.5, P92次/分， BP110/70mmHg , 表情淡漠 ， 反应略迟钝。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，心肺无异常，腹略胀满,肝肋下2cm ,轻触痛,脾左肋下1.5cm。右下腹压痛，腹水征（-）。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见明显异常，病理征阴性。 实验室检查：血常规：WBC3.5109/L，N64%， L36%, E0% ； 生 化: ALT80IU/L. HBsAg : (-),23,问题： 1）该病人最可能的诊断？,2）诊断依据？,3）应进一步做何检查以助确诊？,24,1.病史特点:,夏秋季节;,2. 诊断：伤寒,3. 确诊：血或骨髓培养+ 药敏,长程发热+ 消化道症状;,病程中有数量不多的皮疹;,表情淡漠,相对缓脉;,肝脾肿大;,血 RT: WBC 减少,中性分类不高,嗜酸细胞消失;,25,伤寒玫瑰疹图片,26,患者，男，39岁，因发热5天，继少尿2天于12月20日入院。患者于12月13日突起发热，体温39，伴畏寒、头痛、腰痛，自服“感冒药”，但病情无好转，体温未退。18日晨起昏倒，即被送到当地医院就诊，测血压70/40mmHg。给予输液，静滴多巴胺等，5小时后测血压90/60mmHg，体温恢复正常，但尿量逐渐减少，18日尿量约500ml，19日尿量150ml，病后饮食差，近2天感恶心，呕吐数次。既往体健。居住区卫生条件欠佳。 体查：T37，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。急性病容，神清。颜面、颈部潮红，巩膜皮肤无黄染，眼结膜充血，腋下及胸背部可见索条状出血点， 口腔粘膜可见散在出血点。双肺呼吸音清晰。心率80次/分，律齐，无病理性杂音。腹平坦，全腹有压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双肾区有叩击痛，病理征未引出。 血常规：WBC15.6109/L，N0.78，L0.22 ，异淋15% ， PLT54 109/L 尿常规：蛋白(+) 。,27,问题： 1）该病人的诊断和诊断依据是什么？,2）应与哪些疾病相鉴别？,3）进一步做哪些检查？,4）治疗原则?,28,1.病史特点:,青壮年男性，冬季发病；,诊断：肾综合症出血热（少尿期）,短程发热并中毒症状(头痛、腰痛) + 消化道症状；,有低血压、休克及少尿；,颜面潮红，结膜充血，皮肤粘膜出血,腹部压痛及双肾区叩击痛,实验室检查： WBC、N明显增高；PLT下降;异淋15%; 大量蛋白尿,29,2. 鉴别诊断：流脑、败血症、毒痢 、钩体病,3. 检查：出血热IgM抗体、ECG、电解质、肝肾功能等,4.治疗原则：,稳定内环境 促进利尿、透析 止血、抗感染 吸氧等对症支持治疗,30,31,32,诊 断 思 路,33,（一） 详细询问病史,采集病史与体格检查,34,（二）起病急缓,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤等血液系统疾 病，可以表现为急 骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,采集病史与体格检查,35,(三) 热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒等 弛张热：风湿热、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 间歇热：疟疾、肾盂肾炎等 波状热：布鲁菌病 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病等 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、 肺结核、恶性肿瘤等,采集病史与体格检查,36,热 型, 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,37,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,38,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,39,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,40,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,41,（四）热度与热程,1. 急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,采集病史与体格检查,42,2.长期低热,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、胆道感染等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、血液病、恶性肿瘤等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热等,采集病史与体格检查,43,3.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,采集病史与体格检查,Fever 38.3C (101F) on several occasions Duration 3 weeks Failure to reach a diagnosis despite 1 week appropriate in-hospital investigation or 3 outpatient visits,44,Etiology of FUO,Infection (30-50%),Malignancies (20-30%),Autoimmune conditions (10-20%),No diagnosis (5-15%),Miscellaneous (15-20%),45,46,Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin,47,（五）伴随症状与体征,1. 寒 战,败血症、流脑、钩体病、疟疾等 结核病、伤寒、病毒感染者罕见有寒战,采集病史与体格检查,48,2.面 容,伤寒面容 酒醉貌 蝶形红斑 口周苍白,Characteristic butterfly; rash over the cheeks of a young girl with SLE.,49,3.皮疹形态、分布,斑疹伤寒-红色斑疹 伤寒-充血的玫瑰色的斑丘疹 水痘、单纯疱疹-疱疹 流脑-瘀点、瘀斑 炭疽-坏死性皮疹 急性血吸虫病-斑点状或片状 隆起的瘙痒性荨麻疹,50,充血性：伤寒、败血症、 急性血吸虫病、猩红热、麻疹等 出血性：流脑、出血热、 钩体病、败血症、,流脑华-佛综合症,51,4 、眼结膜充血： 麻疹、 流行性出 血热、 斑疹伤寒、 恙虫病、 钩端螺旋体病等,52,5 、肝脾肿大：,病毒感染 细菌感染 原虫感染,大小 质地 表面是否平滑 肿胀程度的进展和变化 伴随症状和体征等,在具体分析时应注意下列事项:,53,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,6 、淋巴结肿大,54,7 、神志障碍 注意 先发热后昏迷，常见于中枢神经 系统感染(流脑、 化脑、结脑、隐脑、病毒脑)，严重性感染性疾病引 起的中毒性脑病 先昏迷后发热：可见于脑外伤、脑血管意外、 巴比妥类药物中毒等,55,8.肌肉和关节 腓肠肌剧烈疼痛-钩端螺旋体病 肌痛、皮疹、面部浮肿、表情僵硬-急性皮肌炎 多关节肿痛或疼痛-关节炎 急性传染病(病毒性肝炎、登革热)、 败血症,56,辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,病原体培养 冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等 咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌； 痰、粪涂片查寄生虫卵； 影像学检查感染病灶,应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 血沉检查特异性不强,血培养标本采集要求,57,恶 性 肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查； 支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查； 骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检 手术探查、AFP 等,结缔组织病,自身抗体、