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腹腔肿瘤,胃 癌,一 、历史的回顾,1881年1月29日 奥地利 Billroth 晚期胃癌实施胃远端切除 胃十二指肠吻合术 四个月病人死亡 1897年 Schlatter (Billroth的学生） 世界上首例全胃切除术 病人生存十四个月,一、历史的回顾,二十世纪中叶 1940年 科技发展 麻醉 外科技术 监护 胃癌的全胃切除术逐渐开展 1942年 Kajitani（日本） 胃癌淋巴结廓清术,一、历史回顾,1962 日本胃癌研究会成立，包括： 外科 肿瘤外科 放射科 病理医师 每年举行两次讨论会 “胃癌研究通则”,一、历史回顾,根治切除（40年代） 40% 以下 现在 70% 进展期胃癌根治术后五年生存率 从20%提高到现在 40%左右,一、历史的回顾,我国胃癌外科治疗 50年代以前多晚期、切除率低 根治后5年生存率10%-20% 60年代开始临床及基础研究,二、流行病学认识,2007年 1233.3万 106.7万 80万 中国 第1或2 死亡率 17/10万 农村高于城市，男性高于女性 西北及东南沿海高发 40岁以后发病，70岁达高峰,三、胃癌的发病,Helicobacter Polyri 饮食 癌前病变 遗传因素,T （肿瘤侵犯） N （淋巴结转移） H （ 肝转移 ） P （ 腹膜转移） M （远隔转移）,分期,早期胃癌(early gastric cancer, EGC) 隆起型(I型) 浅表型(II型) 凹陷型(III型) 混合型,EGC与淋巴结转移,10 mm 无淋巴结转移 10 30 mm 8.8% 30 mm 19.2% 粘膜癌 5% 6.1% 粘膜下癌 14.6% 25%,进展期胃癌 Borrmann分类,I（结节覃伞型） II （局部溃疡型） III（浸润溃疡型） IV （弥漫浸润型）,癌浸润胃壁深度,T1 癌限于粘膜（M）或粘膜下组织（SM） T2 癌越过SM组织，但局限于固有肌层 （MP）或浆膜下组织（SS） T3 癌越过SS组织，达到浆膜或穿破浆膜 T4 癌直接侵及其他脏器 TX 癌侵润深度不明,N1（16） N2 （615） N3 （16 ）,淋巴结转移,肝转移、腹膜转移,肝转移 H0 H1 HX 腹膜转移 P0 P1 PX,腹腔脱落癌细胞,CY0 未见癌细胞 CY1 腹腔脱落癌细胞检查找到癌 细胞 CY 未作腹腔脱落癌细胞检查,远隔转移,M0 肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细 胞阳性以外，无远隔转移。 M1 肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细胞 阳性以外，有远隔转移。 M 有无远隔转移不明者,分 期,T1,T2,T3,T4,H1,P1 CY1,M1,N0,N1,N2,N3,A,B,B,A,A,B,A,B,临床表现 体征 检查 鉴别诊断,TNM分期与外科手术,早期胃癌（A ,B）-D1 胃次全切除并清扫第一站LN 内镜下粘膜切除术,不同部位胃癌的淋巴结转移,不同部位胃癌的淋巴结转移,不同部位胃癌的淋巴结转移,中期胃癌（、A 、 B期）,D2 肿瘤切缘浅表型 2cm 肿瘤浸润型 5cm 远端肿瘤 十二指肠3cm 食管上段 2.0cm,晚期胃癌（期）,期 -姑息切除,辅助治疗,辅助放疗 辅助化疗,外科治疗,放射治疗,放射治疗,所有放病例采用调强放疗。根据定位CT扫描结果，将吻合口、淋巴引流区和/或瘤床设定为放疗靶区，靶区放疗剂量45Gy，1.8Gy/次，5次/周，正常组织剂量在安全范围内。,技术背景,INT 0116,ARTIST,精确固定、三维定位与计划,放疗技术,Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009,75(4):1187-95.,胃癌化疗进展,1960 7080 1990 2000 近年 5Fu FAM EAMTX ECF、LFEP Xeloda OXA FAP EAP、ELF 5Fu+/-LV/P Taxon CPT-11 RR% 15 20-30 23-72 40 40-50 OSm0 45 6-7 6-7 8 10,胃癌:常规单药化疗的缓解率,胃癌：新药单药疗效,胃癌:常规联合化疗的疗效,胃癌：新药联合化疗疗效,晚期/转移性胃癌化疗,尚缺乏充分的大规模随机试验以确立标准治疗 5FU类是晚期胃癌治疗主药，5FU联合铂类是基础，蒽环类药物居第三位 国内外通常将 5FU/顺铂或ECF方案作为常规参考方案 尽管胃癌是相对化疗敏感 (RR 30 - 40%),但与BSC相比化疗仅使晚期胃癌患者生存延长 4 6月 (从3 4月延长至 7 10 月) 在部分患者中化疗改善了生活质量 (QOL),预 后,原发性肝癌,肝脏解剖,流行病学特点,1、明显的地区性分布 肝癌高发（发病率高于20/10万）东南亚、非洲东南部 中发区（520/10万）南欧意大利、希腊 低发区（小于5/10万）英国、美国,全国癌症死亡原因的第二位，每年死亡11万人，男性8万，女性3万 我国多见于东南沿海地区，如：上海、 江苏、福建、广东和广西 广东省，癌症死亡原因的第一位，每年 约7000人（ 29.6人/10万人口）,2、年龄性别分布,高发区多发于青壮年 低发区多见于中老年人 高发区男性多于女性 低发区男女比例则为12:1,病因学,1、肝炎病毒 乙型肝炎病毒（HBV） 丙型肝炎病毒（HCV） 目前认为HCV是发达国家肝癌的主要病因之一，HBV则是发展中国家的主要病因之一,HBV导致肝癌的可能解释,通过HBV-DNA的插入激活癌基因，出现不正常的表达，使细胞转化 HBV通过病毒产物如HBxAg激活细胞基因 持续HBV感染所引起肝细胞炎症、坏死、再生，导致纤维化和硬化、癌变,2、黄曲霉毒素（AFT） 3、饮用水污染 苯并芘、多氯联苯以及一些藻类如蓝绿藻等。 4、其它因素 营养不良、农药、遗传、肝吸虫、微量元素的缺乏、嗜酒等都可能与肝癌的发病有关。,5、肝癌的家族聚集性,遗传因素 共同的环境,肝癌的高危人群,肝癌高发区的自然人群 有肝炎病史或HBsAg()者 有肝癌家族史者 原发性肝癌切除术后患者,病理学 病理组织学分型 大体分型 肝病背景 肝癌的转移特点,病理组织学分型,肝细胞癌 (Hepatocellular Carcinoma) 胆管细胞癌 (Cholangiocarcinoma) 混合细胞癌 (Combined H and C),块状型： 直径在厘米以 上的单个肿瘤或多个 癌结节融合而成的块 状肿瘤,大体分型,Massive Type,结节型(Nodular Type)：单个癌结节的直径在-厘米或直径在厘米以下的多个大小不等癌结节,弥漫型 Diffuse Type ：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏,小肝癌：单个癌结节直径厘米，或二个癌结节直径之和厘米，小癌灶的边界清楚，常有包膜。,肝病背景,肝硬化(Liver Cirrhosis) 我国肝癌病人合并肝硬化达85以上。,慢性肝炎 (Chronic Hepatitis) 常见慢性持续性肝炎或慢性迁延型性肝炎。,转移 特点,早期易出现转移 以肝内转移多见 淋巴转移较少见,转移途径,血液途径：门静脉肝内转移 其它脏器转移（肺转移） 淋巴转移：胆管细胞癌 直接侵犯：膈肌、胃、结肠等 种植：肝癌破裂出血,临床表现,亚临床期肝癌发现的途径和方法 人群普查 高危人群的普查与随访 健康体检等途径发现,亚临床期肝癌 亚临床期或早期肝癌是指没有明显肝癌的症状和体征者,临床期肝癌,上腹部疼痛、肿块 腹胀 食欲减退,乏力、消瘦 发热 黄疸腹水 其它,实验室检查,甲胎蛋白,甲胎蛋白（AFP）：在胚胎期，AFP由肝细胞和卵黄囊细胞合成，并出现于胎儿血清中。 甲胎蛋白的临床应用 AFP与B超结合做为肝癌的普查手段 肝癌的定性诊断 肝癌疗效的判断 肝癌手术后复发的监测手段,其他标记物：缺乏特异性 AFP 阴性参考,硷性磷酸酶 一谷氨酰转酶： 5-核甘酸磷酸二脂酶 同功酶 抗胰蛋白酶,铁蛋白 癌胚抗原 异常凝血酶原 乳酸脱氢酶,肝功能及乙肝抗原抗体系统,由于85以上的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如检测到肝功能异常乙肝或丙肝标志物阳性，则提示有肝癌的肝病基础，对协助诊断有一定的帮助。,影像学检查 超声显象 电子计算机断层扫描(CT） 磁共振成像（MRI） 肝动脉造影 放射性核素显象ECT,病理组织学检查及其它检查,肝穿刺活检 皮下结节活组织检查 腹水找癌细胞 腹腔镜等,临床诊断标准,AFP对流法阳性或放射免疫法400/ L持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病生殖腺胚胎源肿瘤及转移性肝癌者 影像学检查有明确肝内实质性占位性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： a. 典型的原发性肝癌影像学表现 b. 放射免疫法AFP200/ L c. 明确的肝病背景证据。,鉴别诊断,甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断： 妊娠期 生殖腺胚胎性肿瘤 胃癌、胰腺癌伴肝转移 肝炎、肝硬化,肝癌的治疗原则,早期有效治疗，肿瘤越早期，治疗效果越好 综合治疗，以手术和栓塞化疗为主 积极治疗，多次经皮肝动脉栓塞化疗，多次瘤内无水酒精注射术，术后复发的再次手术切除,肝切除术,1、规则性肝切除术 肝段切除 肝叶切除,2、不规则肝切除术 简化操作 能保存更多肝组织 提高手术切除率 减小手术并发症，降低了手术死亡率,肝切除术后主要并发症,肝功能衰竭 术后出血 膈下感染 胆汁瘘 上消化道出血,肝移植术,非切除性手术治疗,术中肝动脉插管药物灌注 术中门静脉插管化疗 肝动脉结扎 肝肿瘤微波固化 术中无水酒精瘤内注射 液氮冷冻治疗 高功率激光气化治疗,1、血管性介入,原理： 正常肝脏的血供，入肝血液2025来自肝动脉，7580来自门静脉；正常肝的肝动脉和门静脉氧之比为50：50，肝硬化时变为75：25；肝癌的血液绝大部分由靠肝动脉供给，仅边缘的血液来自门静脉,栓塞剂：碘化油、明胶海绵、药物微球、或不锈钢圈等 化疗药物：阿霉素类、碳铂类、氟脲嘧啶丝裂霉素等 最常用是碘化油（如Lipiodol）与化疗药配成混悬液，利用Lipiodol对肿瘤的亲和作用，作为化疗药物的载体，将化疗药物导入癌组织内，发挥持久的栓塞化疗作用。,出血 发热 腹痛 肝功能衰竭 呕吐 异位栓塞,术后并发症,2、非血管性介入,B超、DSA、CT等引导下瘤内注射 无水酒精 1550冰醋酸 高温水 术后并发症：出血、发热、腹痛、呕吐 射频治疗,化学治疗：全身，肝动脉，门静脉，腹腔,放射治疗 生物治疗：IFN，IL-2，TNF 中医治疗 护肝、支持与对症治疗,预 后,不经治疗：平均生存期为4.3个月。 手术疗效： 根治术后5年生存率35-45%，小肝癌50-70%，姑息性切除后中位生存期10个月左右 介入治疗：近期疗效较好，但远期疗效不佳。,结 直 肠 癌,流行病学,发病率上升，欧美多，中国也开始升高 年龄：4151岁后发病率最高 男性多见 肠道息肉及炎症 饮食习惯：过多脂肪及蛋白，缺乏新鲜蔬菜 缺乏适度的体力活动 肥胖 吸烟,1.病理类型,大体形态：肿块型、溃疡型与弥漫浸润型 组织学分类：腺癌、粘液腺癌、未分化癌,2.转移途径,淋巴转移：主要途径，多为顺行转移，直肠癌尚可逆向转移至髂内淋巴结 直接浸润 血行转移 腹膜种植,3.分期：Duke法,A期:癌仅限于肠壁内 B期:穿透肠壁但无淋巴结转移 C期:穿透肠壁且有淋巴结转移 D期:有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除,三、临床表现,排便习惯与粪便性状改变:便次增加、便秘、腹泻