臂丛神经损伤的诊断.ppt

臂丛神经损伤的诊断,四川大学华西医院 2004届外科住院医师,汪晓东,2005年4月25日,指导教师：骨科 张世琼教授,韦加林手外科学手术图谱,臂丛神经功能解剖,臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。,通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在716。 有根部、干部、支部多中变异。,臂丛的变异,Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41,颈5神经根,肌皮神经,喙肱肌,肩胛背神经,肩胛肌、菱形肌,桡神经,肱桡肌、肱三头肌外侧头,正中神经,旋前圆肌,臂丛神经根的功能支配,三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌,颈6神经根,腋神经,小圆肌、三角肌,桡侧腕屈肌,桡神经,正中神经,胸前外侧神经,胸大肌锁骨头,颈7神经根,肌皮神经,肱肌,正中神经,尺侧腕屈肌,胸长神经（C5C7合成）,前锯肌,胸背神经,背阔肌,桡神经,胸前内侧神经,胸大肌胸肋部,尺神经,肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇展长肌,指深屈肌,颈8神经根,胸1神经根,正中神经,掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌,桡神经,示、小指伸肌,臂及前臂内侧皮神经,发病机制 ：,高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累及整个臂丛神经。,水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。,总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。,神经损伤病理分类,Seddon（1943年）提出的三种类型： 1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。,目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：,Am J Orthop. 2000 Mar;29(3),2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。,Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1,Sunderland（1968年）的五度分类,第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获得完全的恢复。,第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生长。,第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。,第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞（Schwann cell）和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。,第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。,神经损伤部位的组织改变,临床意义： 在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突-即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。 根据两者生长速度有三种情况： 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生一般。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生不良。,临床的任务： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。,臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克 臂丛神经传导功能失调 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 臂丛神经断裂伤 臂丛神经根性撕脱伤,臂丛神经损伤的病理类型：,诊 断,神经损伤的诊断,首先，神经和肌肉功能检查应注意：,1、周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。 2、向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。 3、患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。 4、检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。,5、了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。 6、检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。 7、检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。 8、检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。 9、检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。,一、神经营养性检查,周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。,1、皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。 2、患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。 3、皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。,4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下： （1）用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感。 （2）强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚。,5、指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。,（3）茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。 检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。,二、感觉障碍检查,检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。,1、感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。 2、触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。 3、温度觉用盛满冷（5-10），热（40-45 ）水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。 4、实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。,5、两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。,6、拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。,7、感觉功能评定标准： S0：神经支配区内感觉丧失 S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉） S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉。 S2+：存在痛觉过敏现象。 S3：痛觉恢复，过敏消失。 S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；15 mm以内为良；15mm为差。 8、还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配,三、神经干叩击试验（Tinel征）,用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。,神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。 此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。,四、关节运动和肌肉功能检查,在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。 主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。,1、肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级： 0级 肌肉完全麻痹。 1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。 2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。 3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。 4级 关节运动时能对抗阻力。 5级 肌力正常。,2、神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下：（共34步）,（1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6。,（2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5。,（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。,胸大肌功能检查法,大圆肌和背阔肌功能检查,（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。,（6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5。,（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。,（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。,（8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6。,正常上臂内旋功能,上臂内旋检查,（9）前锯肌：胸长神经，C5-7。,（10）菱形肌：肩胛背神经，C4-5。,（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。,（12）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8，T1。,（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。,（14）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6。,（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。,（16）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8。,（17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。,（18）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。,（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。,（20）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。,（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。,（22）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。,（23）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。,（24）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6-颈8，胸1。,（25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。,（26）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈颈。,（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈颈，胸。,（28）手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈，胸。,（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈颈，胸。,（30）手指近指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈，胸。,（31）手指掌指关节屈：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈，胸。,（32）手指掌指关节伸：指总伸肌；桡神经，颈颈。,（33）手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌，颈，胸。,（34）手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌，颈，胸。,、肌肉萎缩检查：,必须与健侧对比，萎缩程度分为级： + 略有萎缩。 + 肌萎缩达1/3左右，尚有肌肉收缩功能者。 + 肌萎缩达1/2左右，肌肉主要功能丧失者。 + 肌萎缩极为严重，如皮包骨头。,五、腱反射和皮肤反射,肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有无，对诊断周围神经损伤并无决定性意义，只有参考价值，但对鉴别诊断非常重要。,常用的腱反射及检查方法如下：,1、肱二头肌反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，敲击二头肌下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示腱反射存在。反射中枢在C5-6。,2、肱三头肌反射 检查方法：检查者立于患者一侧，一手托起上臂，使其处于外展位，肘关节半屈位；叩击三头肌下端肌腱或鹰嘴，如前臂有伸展动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-8。,3、桡反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，叩击桡骨下端或肱桡肌腱，若前臂有旋后动作，表示腱反射存在。反射中枢在C7-8。,4、肩肱肌腱反射 检查方法：患肢下垂，叩击肩胛骨下角内侧，若上臂有内收动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-7。,5、肩胛部皮肤反射 检查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。检查者用针刺肩胛部皮肤，若肩胛带肌肉有收缩动作，表示反射存在。反射中枢在C5-T1。,6、手掌皮肤反射 检查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。检查者用针刺激掌面皮肤，若手指有屈曲动作，表示反射存在。反射中枢在C8-T1。,六、神经损伤的诊断要点,1、有无神经损伤 周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于周围神经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任何肢体损伤同时，存在运动，感觉与交感神经障碍，均应考虑存在周围神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。,2、神经损伤的定位诊断 一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉与交感障碍（皮肤干燥，变色，溃疡等）则应判断是什么神经损伤，应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。,3、神经损伤的定性诊断 应根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。,4、神经损伤程度与变化的动态观察 有无神经损伤及损伤部位可以通过一次性检查，给予初步结论，但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论，应进行动态观察。即每隔一个月左右进行体征及肌电检查地结果比较，才能做出正确的诊断。,臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节，每根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确判断后，临床上再进行下述综合分析。,臂丛神经损伤的诊断：,（症状和体征）,同样也严格遵循神经损伤的诊断原则！,此外还可以使用电生理诊断。,1、有无臂丛神经损伤 有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在： 1）上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤） 2）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常） 3）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。,2、确定臂丛损伤的部位 1）目的：便于手术切口及进路的选择。 2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5，C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，及背阔肌代表C7神经根的功能。,当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。,当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。,当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。,3、臂丛神经根干束支的定位诊断 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。,（一）臂丛神经根损伤,从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。,临床主要表现： 肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。,1、上臂丛神经损伤,上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。,2、下臂丛神经根损伤,临床表现： 手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。,上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T交感神经已断伤，此常提示C，T近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C，T神经联合断伤外，有时也可合并C神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C，T神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。,1、臂丛神经上干损伤 C，C神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。,（二）臂丛神经干损伤,2、臂丛神经中干损伤 臂丛神经中干由C神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。,3、臂丛神经下干损伤 C神经与T神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。,（三）臂丛神经束损伤： 臂丛神经外侧束损伤 臂丛神经内侧束损伤 臂丛神经后束损伤,（四）全臂丛神经损伤,全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。,1、腋神经损伤： 临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。,五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断）,2、肌皮神经损伤： 临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限 单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。,3、桡神经损伤： 临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。,4、正中神经损伤： 临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍 单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。,5、尺神经损伤： 临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍 单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。,（五）臂丛神经根部损伤时节前与节后损伤的鉴别诊断 臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。,神经损伤的治疗原则,（一）早期正确诊断掌握“黄金时机”,神经损伤后其再生能力与修复时间关系十分密切，伤后13月内是神经修复“黄金时期”，延误诊断，预后较差。,（二）明确神经损伤的性质，决定治疗方案,神经振荡：通常保守治疗即可痊愈； 神经轴索断裂：有自行恢复的可能，但在轴索断裂之间出现血肿压迫或纤维组织伸入则难易自行恢复； 神经断裂：必须进行手术探察。,（三）正确掌握手术适应症,急诊与早期手术探查： （1）开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应尽早行神经探查； （2）闭合性神经损伤观察一定时间后（一般3个月），无再生的表现，应行手术探察； （3）经过保守治疗，虽恢复部分功能，但停留再一定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无恢复者，应行手术探查； （4）神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功能未恢复者应重新探察神经吻合口； （5）神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表现者。,晚期手术指征： 损伤后12年患者再如下情况进行手术： （1）丧失的神经主要功能未恢复，或恢复不满意者，肌肉萎缩明显者应作功能重建术； （2）神经损伤虽已数年，肢体主要功能未恢复，而肌肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查； （3）神经损伤或修复后，功能恢复不们一而有下属情况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有恢复，但进展突然停止者；伴有与神经损伤有关的疼痛者。,（四）神经手术注意事项,1、无损伤技术： （1）止血带的应用 （2）手术放大镜或显微镜的应用 （3）纤维器械及缝线的应用 （4）创面持续保持湿润 （5）术区充分止血 2、由正常向病变方向游离 3、神经吻合口断端应彻底清除病变组织，吻合断端无张力，良好的血供,（五）神经损伤的一般治疗方法,第一、二度病变的神经损伤，早期以保守治疗为主，应用神经营养药物（Vit B1、B6、B12、Vit Bco，弥可宝等），损伤部位进行理疗，患肢进行功能锻炼,应注意： 1、感觉丧失的保护； 2、疼痛的治疗； 3、肿胀的防止； 4、积极的康复治疗。,手术方式,（一）神经松解减压术（最多的！）,手术指征： 临床检查神经损伤呈部分性，神经功能部分存在或以受压为主因地神经损害。 在肌电检测中以神经传导速度减慢为主要表现。 手术时发现神经连续性存在，无明显神经瘤。 术中刺激神经病变的近端，以远端肌肉有收缩反应。,（二）神经缝合术,手术指征： 临床检查神经损伤呈完全性，神经支配地主要功能丧失。 肌电检查显示神经传导速度完全消失。 术中发现神经连续性中断或虽存在但病变部位呈神经瘤样改变。 术中电刺激病变近端的神经，远端无任何反应。 病变神经切除后两断端可在无张力条件下缝合或神经缺损是神经干直径4倍以内。,(三)神经移植术,手术指征： 神经损伤呈完全性，临床肌电检测表现及手术中发现均呈完全性神经损伤表现。 神经病变切除后神经缺损是神经干直径的4倍。,（四）神经干支劈开术 （五）神经移位术 （六）神经植入术,（一）一般治疗 对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。,臂丛神经损伤的治疗：,在观察期间特别注意下列问题处理：,1、感觉丧失的保护 对C5-7根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇，示指感觉存在障碍，对手的精细功能也有一定的影响。C8，T1根性损伤，虽拇，示指感觉功能基本存在，但手的功能基本丧失，第4-5指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤。在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。,2、疼痛的治疗 虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛，但一旦发生疼痛，治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。臂丛神经封闭，颈交感神经封闭及手术切除，以及针灸，各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。,3、肿胀的治疗 臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后也失去肢体静脉的挤压回流作用，特别是肢体处于下垂和关节极度屈曲位，及腋部有瘢痕挛缩者，加重肢体静脉回流障碍，因此用三角巾悬吊肢体，经常性进行肌肉被动活动，及改变关节位置，解除腋部瘢痕挛缩（理疗或手术方法），是防治肢体肿胀的主要方法。,4、信心的树立 大多数臂丛损伤后，患者一侧肢体丧失功能，不仅丧失了劳动，工作，学习的能力，而且日常生活自理也十分困难，这对一个正处于青春活力追求理想的年轻患者是极其痛苦的，往往丧失了生活的信心。因此，作为一名医务工作者应该给这类患者以高度的同情心，在精神上鼓励她们战胜病痛的决心；以高度的责任心在肉体上帮助他们战胜病痛的信心；以高度的进取心去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭中幸福的成员。,（二）手术治疗,1、手术指征,臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。 臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。,2、术前准备 除一般术前常规检查外，臂丛损伤患者尚应作如下特殊检查以利手术方法地选择及并发症的防治。,X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况： 膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的移位神经，移位后效果与膈神经功能状态有直接关系，严重臂丛损伤常伴有膈神经损伤，因此术前应有正确判断。并观察肋骨，肋间隙情况。,肺功能测定： 对选择多组神经移位病例术前应了解肺功能状态，对选择手术方式有重要意义，膈神经移位后早期均有不同程度的肺功能影响，这些影响虽不产生临床症状，但对肺功能已有损害者，特别需同时进行多根肋间神经移位者，更应谨慎。常规作如下肺功能检查：呼吸道通气量（VC），总肺活量（TLC），肺功能残气量（FRC），最大呼吸量（MVV）。,斜方肌功能状态的测定： 斜方肌由副神经支配，副神经也是临床常用的移位神经，其功能状态可通过如下方法测定： 1）耸肩功能：观察患者耸肩时肩部的抬高水平及斜方肌与肩胛提肌的双重收缩是否出现皱纹。 2）电生理检查：有否失神经电位。,3、手术方法,锁骨上臂丛神经探查术 锁骨下臂丛神经探查术 锁骨部臂丛神经探查术,臂丛探查术,根据手术中发现处理原则如下：,（1）臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，,松解彻底程度的判断，有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。,因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。,（2）臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。,（3）椎孔部神经根断