城镇居民医保门诊统筹实施办法

1 / 6 城镇居民医保门诊统筹实施办法 第一章 总 则 第一条 为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见和省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见精神，结合我市实际，制定本实施办法。 第二条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金 管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。 第二章 适用范围 第三条 参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹待遇。 第三章 基金筹集和核算 第四条 参保居民按成人每人每年 50 元、学生儿童每人每年 30 元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。 2 / 6 第 五条 普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结算。 第四章 定点医疗机构的确定、选择和变更 第六条 普通门诊统筹定点医疗机构的确定： 已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。 普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000 人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。 已确定的承担在校大学生普通门诊医 疗服务的机构不再重新认定。 第七条 普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更： 参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。 参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的 ，协议机构不再变更。 3 / 6 参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证和市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历到医疗保险经办机构办理变更登记手续。 医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。 第五章 医疗待遇与费用结算 第八条 普通门诊统筹医疗费用支付范围： 属于省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录中的甲类药品。 属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。 第九条 普通门 诊统筹待遇标准： 普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为 200 元，普通门诊统筹基金支付比例为 50%，一个业务年度内累计最高支付限额为 300 元。 参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。 第十条 普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务： 普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。 4 / 6 负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。 健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。 对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。 参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保患者填写市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。 第 十一条 费用结算： 医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。 签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。 医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核 结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费5 / 6 实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的，由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。预付费用逐年滚存直至服务协议终止时，结余部分退还医疗保险经办机构。 普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理，认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作，不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担。 参保居民因病未在协议机构就诊，所发生 的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。 第六章 监督管理 第十二条 社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策，严格审查门诊就医人员身份，同时应当做好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作，接受医疗保险管理部门的监督检查，建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。 享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定，不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。 市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核，要把 控制医疗欺诈行为、套取医疗保险6 / 6 基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点，不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。 第十三条 普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，按照社会保险法的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。 第七章