（医学课件）急腹症.ppt

,常见外科急腹症诊断、鉴别诊断及治疗,1,急腹症,急腹症（acute abdomen）是指腹腔内，盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。 急性腹痛：是急腹症患者常见最突出的临床表现。,2,一、外科急腹症诊断,发病急,进展快,需紧急处置,病情重,3,一、外科急腹症诊断,实验室检查,B超、CT检查,诊断急腹 症的基础,4,一、外科急腹症诊断,腹部的应用解剖：,网膜,5,一、外科急腹症诊断,腹部脏器（前面观）,6,一、外科急腹症诊断,腹后壁（示肾及输尿管的位置）,7,一、外科急腹症诊断,例：胃、十二指溃疡急性穿孔很快出现广泛的腹痛随之扩散至全腹。 急性阑尾穿孔一般在腹痛24小时后。,1.急性腹痛的现病史,8,一、外科急腹症诊断,开始腹正中疼痛,胃 十二指肠 胆 囊、胆道 变化 右上腹痛 胰腺 变化 右腹部偏左,开始脐周围疼,小肠 阑尾 变化 右下腹痛 右侧结肠,开始下腹疼痛,左侧结肠 盆腔脏器,急性腹痛的现病史,9,一、外科急腹症诊断,急性腹痛的现病史,10,一、外科急腹症诊断,腹痛的性质及变化：,阵发性绞痛：空腔脏器痉挛性疼痛或梗阻性疼痛的表现。 例：肠梗阻，胆石症，泌尿系结石。,持续性疼痛：多为内脏的炎症，急性充血和水肿所致，壁层腹膜的炎症造成的持续性腹痛更为严重，内脏突然缺血持续性腹痛尤为严重。 例：急性胰腺炎,持续性疼痛伴有阵发性加剧：表示上述两种情况同时存在。 例：绞窄性肠梗阻，兼有肠襻缺血和近侧肠管痉挛性蠕动。胆囊结石并急性胆囊炎均是如此。,11,一、外科急腹症诊断,特殊的牵涉痛：,急性胆囊炎牵涉右肩背疼痛,输尿管结石牵涉大腿内侧或会阴部疼痛（疼痛姿式“股臀朝天”）,急性胰腺炎中上腹痛，并牵涉左腰背部放射痛。,12,一、外科急腹症诊断,空肠脏器痉挛性疼痛，患者常常辗转翻身和按摩腹部，甚至愿放置热水袋，减轻腹痛，如为脏器或腹膜的炎症，上述动作或措施反而使腹痛加重。 急性阑尾炎时患者有时伴有便痛，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后觉轻松。,急性腹痛的现病史,13,一、外科急腹症诊断,腹痛伴随症状：,恶心呕吐：,反射性呕吐：（腹膜或肠炎膜突然受到强烈的刺激）呕吐频 繁、呕吐物不多。例：胃、十二指肠穿孔。 梗阻性呕吐：例胃和小肠梗阻，呕吐量大，梗阻位置低，呕吐量越大。,恶心呕吐：,14,一、外科急腹症诊断,肛门下坠感或里急感重盆腔炎症或积血刺激，菌痢可能 粘液血便肠套迭 暗黑色血便肠系膜血管栓塞，缺血性肠炎。,外科急腹症先腹痛，后逐步发热。 内科疾病先高烧，后腹痛。,发热：,排便情况：,15,一、外科急腹症诊断,发病诱因：,暴饮暴食急性胰腺炎，急性胃扭转，急性胃扩张。 饱食后剧烈活动小肠扭转。 腹部外伤内脏破裂。,16,一、外科急腹症诊断,既往史：,是否有胃、十二指肠溃肠，胆石症，肝炎、肿瘤及腹部外伤等病史。,17,一、外科急腹症诊断,月经史：,女性患者注意询问月经史，育龄妇女近期停经，腹痛注意“宫外孕破裂”出血。,18,一、外科急腹症诊断,二、体格检查：,（一）、全身情况检查：,（二）、腹部体格检查（望、触、叩、听）,19,一、外科急腹症诊断,全身情况检查：,C、心肺听诊排除引起腹痛的腹腔外原因 例：大叶性肺炎,A、包括脉搏，血压，呼吸，面部表情，神志，有无脱水（皮肤弹性，眼窝皮肤），黄疸等。,B、体位：平卧不敢活动腹腔内有炎症。频 繁翻身，屈膝弓腰，喜按痉挛性疼痛,20,一、外科急腹症诊断,腹部体格检查,21,一、外科急腹症诊断,腹膜炎腹式呼吸减弱或消失 全腹膨隆低位肠梗阻 局部膨隆或双侧不对称肠扭转或闭襻型肠梗阻 胃型急性胃扩张 肠型并可见蠕动波机械性肠梗阻 腹股沟可见隆起包块嵌顿性症,A、视诊（望诊）,22,一、外科急腹症诊断,方法：从怀凝病变或者患者疼痛部位的对侧开始，逐步向病变部位，注意两侧对比。婴幼儿触诊最好在啼哭间竭吸气时再下按，注意患儿面部表情。,B、触诊,23,一、外科急腹症诊断,轻度：压时患者只答“疼痛” 中度：压时面部表情变化 重度：压时身体有震动或呼叫,压痛程度标准：,反跳痛：为腹部触诊的重要体征。在按压至一定深度后突然抬手，腹膜随着被压下的肌肉突然变位或反弹，患者感到突然疼痛则为阳性，提示有腹膜炎存在。,24,一、外科急腹症诊断,有无肌紧张和肌紧张的程度，为有无腹膜炎症的可靠依据。 轻度肌紧张或肌卫：在按压时出现，为内脏的防卫机制提示该部位的内脏有炎症。 明显的肌紧张（即肌肉强直）：在未按压时已存在腹痛，触诊检查时检查者略加按压即感到该处肌肉僵硬，甚至如木板样，为腹膜反射，说明该处壁层，腹膜受到刺激，有腹膜炎存在。,25,一、外科急腹症诊断,触及肿块时诊断有帮助： 如： 在上腹扪及“肿大的胆囊” 女姓下腹部扪及“扭转的卵巢囊肿” 腹部扪及“闭襻的肠管”等等。,26,一、外科急腹症诊断,C、叩诊 鼓音：表示肠胀气 移动性浊音：表示腹部有大量渗出液和积血。 深叩痛：提示腹腔内脏器的炎症 浅叩痛：有助于确定有无反跳痛 肝浊音界缩小或消失：表示胃、十二指肠或结肠等含气的空腔脏器穿孔。,27,一、外科急腹症诊断,D、听诊：,主要了解肠鸣音变化，肠鸣音是否正常，需要根据基频率（每分钟次数）和音质（高调，金属音等）来判断，听诊区域一般为“麦氏点”或“左腹麦氏点”对应区。,28,一、外科急腹症诊断,肠鸣音减弱：听诊一分钟以上出现一次肠鸣音。,弥漫性腹膜炎,肠鸣音消失：听诊至少两个部位，每个部位2-3分钟听不到肠鸣音。,29,一、外科急腹症诊断,急性肠梗阻肠鸣高活跃，高亢或有气过水声。 麻痹性肠梗阻死水一潭，偶听到断续的轻敲金属的声音，多为瘀滞的肠内容物，在麻痹肠管中溢出的气泡，振动高度扩散的肠壁的所致。,30,一、外科急腹症诊断,肛门直肠指诊（肛门指检）：对诊断不能确定的患者是必要的检查。,右侧直肠壁触痛 盲肠后位阑尾炎摸到坚实粪块堵塞 多为成年人结肠梗阻。 指套有血粘液 肠套叠。 妇女宫颈举痛或摸到肿物 急性盆腔炎，卵巢囊肿扭转等。,31,一、外科急腹症诊断,实验室检查和特殊检查：,血尿淀粉酶测定,电解质测定,三大常规,有条件CT检查,腹部透视或腹部平片,腹部B超,腹腔穿刺,32,二、常见外科急腹症,常见外科急腹症有30多种，其中最常见的依次为急性阑尾，急性肠梗阻，急性胆囊炎症或胆管炎，消化性溃肠急性穿孔，急性胰腺炎。这几种病几乎占全部外科急腹症的80%以上。,33,二、常见外科急腹症,外科急腹症大致可以归为以下五大类：（即炎症性疾病，脏器破裂或穿孔性疾病，梗阻或绞窄性疾病，腹腔脏器破裂出血性疾病，腹腔血管性疾病）。,34,二、常见外科急腹症,炎症性疾病： 1）急性胆囊炎 2）急性梗阻性化脓性胆管炎 3）急性胰腺炎 4）急性阑尾炎,35,二、常见外科急腹症,1）急性胆囊炎： 临床表现：为突发的右上腹剧烈疼痛，常间竭性加剧，并向右肩部放射痛，伴寒战，发热，恶心，呕吐，腹胀等。,36,二、常见外科急腹症,体查：右上腹可有明显压痛及肌紧张，约40%患者可扪及肿大的胆囊，40-50%患者可出现黄疸。Murphy（麦菲氏）征阳性。（检查者以左手拇指触压于右上腹胆囊处，嘱患者深吸气，此时患者感到疼痛加剧烈及出现呼吸屏息）。,37,二、常见外科急腹症,实验室检查：可见白细胞增多，核左移，中性高。 B超：胆体积增大，囊壁增厚，常超过3mm,38,二、常见外科急腹症,2）急性梗阻性化脓性胆管炎： 为外科危重急症，多继发于胆管结石，胆管良或恶性肿瘤，狭窄，胆道蛔虫症。 临床表现：有典型的夏柯氏征（Charcot）即，典型的腹痛，寒战高热和黄疸的三联症。起病急骤，突发上腹部剑突下或右上腹部剧烈疼痛，呈持续性。,39,Charcot三联征:中文翻译为夏柯氏三联征,即腹痛,寒颤高热和黄疸是胆管结石合并胆管炎的典型表现。 reynolds五联征:中文翻译为瑞罗茨五联征,即夏柯氏三联征基础上出现休克,中枢神经系统症状,见于急性梗阻性化脓性胆管炎。,40,二、常见外科急腹症,体查：右上腹压痛，体温可超过40，常伴寒战恶心，呕吐，黄疸。出现休克或精神症状时，死亡率高，需急诊。 实验室检查，血常规，白细胞计数明显升高，核左移可达20109 /L40109 /L，并可出现毒性颗粒。,41,二、常见外科急腹症,3）急性胰腺炎： 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其他脏器。 临床表现： 急性起病，发病常以饱食，酗酒，胆道梗阻（结石蛔虫）精神激动为诱因，其中胆源性胰腺炎占病因大部。,42,二、常见外科急腹症,体查：中上腹部明显压痛，反跳痛及腹胀肌紧张。腹痛阵发性加剧，并向左腰背部放射痛。常伴发热，恶心，呕吐，腹部可叩出移动性浊音（腹腔内可积液1000-2000ml，血性或深啤酒色样液体）,43,二、常见外科急腹症,实验室检查：血常规，白细胞计数增高，中性高 血清淀粉酶：超过500u（正常值40-100u（Somogyi）/ml）(血清淀粉酶常在发病后2-12小时内升高，48-72小时恢复正常)。 尿淀粉酶：（宜发病后48-72小时），测定两小时尿淀粉酶总量，每小时尿淀粉酶超过300u时，诊断正确率可加倍。 腹腔穿刺液：淀粉酶超过1500u,44,二、常见外科急腹症,急性胰腺炎，水肿型症状轻，最多见，积极内科治疗有效，出血坏死型病情危重，死亡率高，现主张包括手术在内的个体化治疗。,45,二、常见外科急腹症,4）急性阑尾炎： 急性阑尾炎是外科急腹症最常见的疾病，但有时临床表现多变易被误诊。 临床变现：典型的急性阑尾炎有“转移性右下腹痛”（即开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹），70-80%患者有典型转移性右下腹痛病史。少数可能出现反射性胃痉挛有恶心，呕吐。盆腔兰尾炎或兰尾坏病穿孔可因直肠周围炎刺激大便次数增多。,46,二、常见外科急腹症,体查：一般只有低热，无寒战，化脓性兰尾炎一般亦不超过38。高热多见于阑尾坏疽，穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎，腹部检查，麦氏（Mc,Burney）点压痛，反跳痛（麦氏点：右髂前上棘与脐连线的中处1/3交介处），腹肌紧张。,47,二、常见外科急腹症,结肠充气，试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验阳性可考虑“盲肠后兰尾炎”，（腰大肌试验，病人左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性）。 闭孔肌试验阳性可考虑“盆腔位兰尾炎”。（闭孔肌试验，仰卧位，右腿前屈90度，引起右下腹痛为阳性）,48,二、常见外科急腹症,直肠指检：位于盆腔阑尾炎时，腹部可无明显压痛，但在直肠右前壁处有触痛，如坏疸性阑尾穿孔直肠周围积脓时，不仅触痛明显，而且直肠周围有饱满感。 实验室检查：血常规，白细胞总数及中性粒细胞分类随炎症加剧增高。,49,二、常见外科急腹症,脏器破裂或穿孔性疾病： 1）胃、十二指肠部溃疡急性穿孔： 2）胃癌急性穿孔 3）急性肠穿孔,50,二、常见外科急腹症,1）、胃、十二指肠溃疡急性穿孔： 胃、十二指肠溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔，急性穿孔的发生率约为胃、十二指肠溃疡病的5-10%，其中男性占90%，通常十二指肠溃疡性穿孔比胃溃疡多见。 临床表现：典型的溃疡急性穿孔常表出为突发中上腹剧痛，呈刀割样，强烈的腹痛迅速蔓延至全腹，病人早期可出现休克状态，病情发展腹内细菌繁殖，化学性膜炎演变为感染性腹膜炎，病人可出现感染性休克。,51,二、常见外科急腹症,体查：全腹压痛，腹肌呈板样强直（板状膜），肝浊音界缩小或消失，肠鸣音可消失。 腹部位X线检查：70-80%病可见膈下游离气体,52,二、常见外科急腹症,2）胃癌急性穿孔： 临床表现：年龄超过40岁，全身情况差，消瘦明显，曾呕吐咖啡样胃内容物，穿孔前疼痛不规律，顽固性腹痛，口服碱性药物无效者，突然出现中上腹剧痛，应考虑胃癌可能。,53,二、常见外科急腹症,3）急性肠穿孔： 临床表现：可因肠坏死，溃疡或外伤等原因所致肠穿孔。多见于肠伤寒，肠结核，慢性结肠炎，急性出血坏死性肠炎，结肠阿米巴病。 穿孔后可见腹膜炎的休征。,54,二、常见外科急腹症,梗阻或绞窄性疾病： 1）胆道系统结石 2）急性肠梗阻 3）腹腔脏器急性扭转,55,二、常见外科急腹症,1）胆道系统结石 胆总管结石，胆囊结石，肝胆管结石均可引起胆道系统梗阻。 起病由于梗阻可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛（胆绞痛），伴寒战，发热或黄疸典型的夏柯氏三联征。有时可扪及肿大无压痛有胆囊。 B超：可见胆总管，肝胆管或胆囊结石。,56,二、常见外科急腹症,2）急性肠梗阻 肠梗阻是由多种原因引起的肠内容物不能正常运行的一组临床综合征，分急性和慢性两种。 这里主要介绍急性肠梗阻。急性肠梗阻病情进展快，常伴发水和电解质的丢失，如不及时处理，病人常因水电解质的紊乱，酸硷平衡失调，肠穿孔，肠坏死，腹膜炎和休克死亡。,57,二、常见外科急腹症,A）、急性肠梗阻的分类：,高位梗阻（空肠，回肠上段） 低位梗阻（回肠中、下段）,闭袢梗阻：即一段肠管两端阻塞，可致肠管内压力逐步增高，可引起肠坏孔穿孔。,根据梗阻部位分类,结肠梗阻,小肠梗阻,58,二、常见外科急腹症,A）、急性肠梗阻的分类：,根据病因分类,机械性肠梗阻：肠腔内粪便、异物，蛔虫团，肠套叠，肠扭转，腹外疝、手术后肠粘连，新生儿先天性肠管闭锁引起。,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻（低钾，腹腔脓肿） 痉挛性肠梗阻（急性肠炎，铅中毒）,血运性肠梗阻肠系膜动脉或静脉血栓形成引起肠管血运障碍，少见，但病情凶险,59,二、常见外科急腹症,A）、急性肠梗阻的分类：,根据肠管供血有无损害分类,单纯性肠梗阻肠系膜血管无供血受阻,根据梗阻 程度分类,绞窄性肠梗阻肠系膜血管供血受阻，不及时解除梗阻，很快肠壁坏死或肠穿孔,部分性肠梗阻 完全性肠梗阻,60,二、常见外科急腹症,B、临床表现四大特征。,肛门停止排便、排气,急性肠 梗阻,腹痛,呕吐,腹胀,61,二、常见外科急腹症,肠梗阻临床表现四大特征,腹痛,单纯机械性梗阻（腹痛呈阵发性绞痛，腹痛缓解期随梗阻部位而异）,高位梗阻上腹部疼痛间竭约3-5分钟 低位梗阻脐周围疼痛，疼痛间竭约10-20分钟 结肠梗阻下腹部疼痛 乙状结肠直肠梗阻会阴部疼痛,绞窄性肠梗阻腹痛发作急骤，程度剧烈，呈持续 性，伴阵发性加剧,麻痹性肠梗阻持续性全腹胀痛，无阵发性绞痛,62,二、常见外科急腹症,肠梗阻临床表现四大特征,呕 吐,早期为反射呕吐，呕吐物为胆汁样，胃内容物量少,高位肠梗阻呕吐频繁，呕吐量多，一般不臭 低位肠梗阻呕吐出现迟而少呕吐物常有粪臭味 结肠梗阻很晚才出现呕吐 肠绞窄呕吐物棕褐色或血色,晚 期,63,二、常见外科急腹症,肠梗阻临床表现四大特征,停止排气、排便,完全性肠梗阻肠内粪便和气体完全不能排出 （早期梗阻远端可自行排出） 部分性肠梗阻可排出少量气体和粪便 绞窄性肠梗阻腹部绞痛后，可排出少量血性液状大便（肠套叠，肠系膜血管栓塞）,64,二、常见外科急腹症,肠梗阻临床表现四大特征,腹 胀,小肠梗阻腹胀不明显，个别见肠型 结肠梗阻腹胀显著，可伴有肠型 麻痹性肠梗阻全腹胀，无肠型,65,二、常见外科急腹症,B）、急性肠梗阻的体查：,早期单纯性肠梗阻一般无全身症状,随病情进展，可出现口唇干燥，眼窝内陷，皮肤弹性差，心跳快，尿量减少等脱水症状。严重时出现休克。,66,二、常见外科急腹症,B）、急性肠梗阻的体查：,67,二、常见外科急腹症,B）、急性肠梗阻的体查：,望诊（视诊）：腹胀，肠型和肠蠕动波，小肠梗阻蠕动波多见脐周围，有时可见多层梯型肠型。肠梗阻，肠型宽大，位于腹壁周边，一般不对称，肠麻痹时蠕动波消失。,68,二、常见外科急腹症,B）、急性肠梗阻的体查：,触诊：单纯性肠梗阻腹壁柔软，按压扩张肠曲时有轻度压痛，绞窄性肠梗阻有明显的局限性压痛，可伴有反跳痛及肌肉紧张。麻痹性肠梗阻腹部可无明显压痛，必须检查腹膜沟部，脐部有无疝嵌顿。,69,二、常见外科急腹症,B）、急性肠梗阻的体查：,叩诊：叩诊呈鼓音，绞窄性肠梗阻腹腔渗液多于1000ml时可出现移动性浊音。,听诊：可闻肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，绞窄性肠梗阻出现肠坏死和腹膜炎时不能闻及肠鸣音，麻痹性肠梗阻仅偶听到孤立的肠鸣音。,70,二、常见外科急腹症,B）、急性肠梗阻的体查：,直肠指诊：可摸到直肠内或直肠外腹腔内肿痛，指套染血，应考虑结肠肿瘤，绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等。,71,二、常见外科急腹症,C）、腹部立位透视或腹部X光卧立位平片，小肠，结肠，扩张及多个液平面。,72,二、常见外科急腹症,3）、腹腔脏器急性扭转： 胃、大网膜、脾、卵巢等均可发生急性扭转，均少见,73,二、常见外科急腹症,4、腹腔脏器破裂出血性疾病,可因外伤，肿瘤，炎症等原因所致，均类似急性失血乃至休克表现。 常表现为突发腹痛，肤色苍白，冷汗，手足厥冷，脉博细速，进行性红细胞与血红蛋白减少，休克。,74,二、常见外科急腹症,有腹部外伤史注意肝、脾等实质性，脏器破裂出血。有肝炎病史，肝区疼痛，消瘦者应考虑肝癌破裂出血。育龄妇女应注意有无“宫外孕”可能。,75,二、常见外科急腹症,5、腹腔血管性疾病：,2）、腹主动脉瘤,1）、肠系膜上动脉栓塞,76,二、常见外科急腹症,1）、肠系膜上动脉栓塞： 栓子多来自心血管系统：如心辨膜病，心房颤动，感染性心内膜炎，心梗后等形成的血栓，少数因动脉硬化所致，有以上病史，突然腹痛，常持续性并阵发加剧。体查时注意心肺情况腹部压痛明显，肠管缺血坏死后，可有明显腹膜刺激征。应积极手术探查。,77,二、常见外科急腹症,2）、腹主动脉瘤 典型症状是急性腹痛和腰背痛，迅速发生休克，其破裂后出血死亡率极高。动脉瘤破裂后，70%破入腹膜后，约25%破入腹腔，有效的治疗方式是迅速手术，有效控制腹主动脉瘤的近端，亦可做介入治疗。,78,三、急腹症的鉴别诊断,急腹症的诊断地通过鉴别诊断后才能确立，一般按以下程序进行鉴别。,（一）、是否为腹腔以外疾病引起的腹痛,（二）、是否为胸壁疾病引起的腹痛,（三）、是否是内科急腹症,（四）、是否为妇科急腹症,79,三、急腹症的鉴别诊断,（一）、是否为腹腔以外疾病引起的腹痛,80,二、常见外科急腹症,1、大叶性肺炎或胸膜炎 主要为肺部或胸膜炎症，刺激膈肌周围部分，通过第六肋间神经牵涉上腹部疼痛，甚至在出现胸部症状之前即先有腹痛，请注意，大叶性肺炎或胸膜发病率即有体温升高，不伴有消化道症状，上腹压痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠鸣音正常，呼吸加快，肺部体征及X线检查异常表现常在发病24小时后才显示出来。（特点：先发热后腹痛！）,81,三、急腹症的鉴别诊断,2、急性心肌梗死或急性心肌炎 偶可牵涉上腹部痛，特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合，患者多为中老年，突发胸前区疼痛或绞痛，有可疑时应做心电图检查或拍胸部X线片。,82,三、急腹症的鉴别诊断,3、全身性疾病 个别有急性腹痛，但少见，例：内分泌和代谢性病病中的尿毒症，糖尿病危象，血紫质病，急性高脂蛋白血症等。 血液病中的急性白血病，镰状细胞贫血危象等，炎性疾病中的急性风湿热，系统性红斑狼疮，多发性结节性动脉炎等，重金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如铅中毒。,83,三、急腹症的鉴别诊断,4、神经系统疾病 如脊髓结核危象，癔症性腹痛,84,三、急腹症的鉴别诊断,（二）、是否为胸壁疾病引起的腹痛,85,三、急腹症的鉴别诊断,1、肋间神经痛 第六肋间神经痛，在该神经分布区域内出现剧烈疼痛，伴有肌紧张和压痛，但无发热，无消化道症状，有皮肤过敏观象，沿神经根走向可出现带状疱疹，白细胞计数不高。,86,三、急腹症的鉴别诊断,2、流行性胸痛 为一种病毒感染，夏季多见，儿童和青少年发病略高。多见有发热，数小时后出现胸痛，同时有项部，四肢和腰部肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重，白细胞计数不高。,87,三、急腹症的鉴别诊断,3自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 ： 多有过度用力，剧烈咳嗽或打喷嚏等诱因，突然出现腹部剧痛，持续性，腹式呼吸及活动加重，腹部压痛表浅，局限肌肉僵直甚至有包块，肠鸣音正常，无消化道及全身症状。,88,三、急腹症的鉴别诊断,4、腹部皮神经痉挛综合征： 腹部神经的前支由腹直肌外缘向浅层穿出至皮下，如穿出处的筋膜裂孔因薄弱而扩大，腹膜外脂肪可嵌入，牵拉皮神经发生疼痛，多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局艰性压痛点，无腹部其他体征和全身症状。,89,三、急腹症的鉴别诊断,（三）、是否是内科急腹症 不少内科腹部急性病变可表现为急腹症，通常无须手术治疗，必须与外科急腹症区别。,90,三、急腹症的鉴别诊断,1、急性胃肠炎： 表现为剧烈的腹部绞痛，伴有呕吐和腹泻，一般在进不洁饮食后2-3小时发病，腹部压痛较广泛，无局艰性压痛点，腹软肠鸣音活跃。大便镜检查有白细胞或脓球，沙门氏菌引起的肠炎，一般在进不洁饮食后8-24小时发病，开始有严重腹泻，伴高热。,91,三、急腹症的鉴别诊断,2、急性肠系膜淋巴结炎： 小儿和青少年多见，常有上呼吸道感染史，消化道症状不明显，开始即有体温升高。由于肠系膜淋巴结在回肠未段最丰富，临床表现酷似阑尾炎，右下腹压痛较广泛，压痛区有向左上腹斜行伸展倾向。白细胞计数升高不明显。,92,三、急腹症的鉴别诊断,3、腹型紫癜： 因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而引起的腹痛，多为阵发性腹部绞痛，剧痛，位置常下固定多为双下腹及脐周围，亦可全腹痛，伴恶心，呕吐，常有腹泻偶有血便，儿童，青少年多见，多有过敏史。,93,三、急腹症的鉴别诊断,4、急性非特异性盲肠炎： 少见，极易误诊为兰尾炎。多伴有腹泻和粘液稀便，压痛点比兰尾炎高且广泛，发病24小时后或可扪到肿的盲肠。,94,三、急腹症的鉴别诊断,5、肠蛔虫症： 多见于儿童，表现为腹部绞痛，腹部无炎症体征，常可摸到蛔虫集聚于肠腔内的包块。,95,三、急腹症的鉴别诊断,6、原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者，如晚期肾病，肝硬化腹水，及重症肺炎之后，为血行感染，致病菌以溶血性链球菌多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。,96,三、急腹症的鉴别诊断,（四）、是否为妇科急腹症,97,三、急腹症的鉴别诊断,1、卵巢滤泡破裂或黄体破裂 滤泡破裂多见于未婚青年妇女，发生于月经后12-14天。黄体破裂多见于已婚妇女，发生于月经后18-20天，尤多见于妊娠早期，腹痛主要由出血刺激引起，因出血量不大，很少有急性失血症状。腹痛开始于右侧或左侧下腹部，比较剧烈，有逐渐减轻的趋势，常有腹部下坠感。体温及白细胞计数轻度升高，腹部压痛广泛，位置较低。腹肌紧张及反跳痛存在，但不严重，肠鸣音活跃。,98,三、急腹症的鉴别诊断,2、宫外孕 为育龄妇女，有停经史，多数患者近期阴道有不规则出血史，输卵管破裂后，大量血液溢入腹腔后而产生急性腹痛，患者多有急性失血征，严重时可出现休克。腹腔穿刺或后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。,99,三、急腹症的鉴别诊断,3、急性盆腔炎： 已婚妇女多见，有明显的感染症状，近期白带常增多，下腹部压痛广泛，有肌紧张，肛门指诊两侧髂窝均有触痛，宫颈有举痛。,100,三、急腹症的鉴别诊断,4、卵巢囊肿扭转 成年女性任何年龄可发生，不一定有腹部肿块，发病急，一侧下腹突然发生剧烈持续腹痛，可伴恶心，呕吐，早期全身症状不明显，有时下腹部可摸到压痛包块，阴道指诊可摸到压痛的园形肿物。卵巢囊肿还可以发生囊内出血继发感染及囊肿破裂等合并症。,101,四、急腹症的治疗原则,外科急腹症多数发病很急，发展快，病情危重。处理的方针是：及时，正确，有效。,102,四、急腹症的治疗原则,（一）、一般处理和监护 （二）、诊断明确的急腹症需根据具体情况，采取不同的治疗方针。 （三）、诊断不明确的急腹症，同样可根据情况采用手术或非手术治疗。,103,四、急腹症的治疗原则,（一）、一般处理和监护,1、 一般治疗 禁食，胃肠减压，吸氧，留置导尿管，建立有效的静脉通道，对循环不稳定，病情较重者可行心电监护，血氧饱度测定及中心静脉压监测：同时完成心要的实验室，影像学及其他辅助检查，包括三大常规，电解质，肝肾功能，血尿淀粉酶，凝血功能测定，血气分析，血型及交叉配血等作好术前准备工作。,104,四、急腹症的治疗原则,（一）、一般处理和监护,2、液体疗法 根据具体病因，临床现象及实验室检查结果判断有无水，电解质紊乱，酸碱失衡等异常，给予及时补充，纠正。常用液体包括生理补水，林格氏液，平衡补液，5%和10%葡萄糖溶液，5%NaHCO3等，有明显失血等情况可输血（全血，成分输血）血浆，白蛋白输注，治疗期间应观察患者对输液治疗的反应，及时调整。,105,四、急腹症的治疗原则,（一）、一般处理和监护,3、抗生素： 发病初期，通常选用广谱抗生素，以后根据细菌学检查与药敏试验结果及治疗反应进行调整