危重症病人的营养支持.ppt

危重症病人 的营养支持,廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀,药疗不如食疗,救治于后,不若摄养于先。 黄帝内经,营够稳态，养护生命。 2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会,4,营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！,5,Medical achievement in 20 centrury,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环,From Sabisfon textbood of surgery,6,Two important supports in ICU,器官功能支持 营养代谢支持,7,Same problem in different diseases!,创伤,外科重症,内科重症,营养不良！ 40-100%,应激、创伤、手术和感染的结果,肠屏障受损 细菌通过肠屏障1,器官功能异常,Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215,9,线粒体功能异常,激活循环/补体瀑布,产生氧自由基 (ROS/ RNOS),内皮细胞功能受损,产生细胞因子，NO和其他介质,PMNs = polymorphonuclear cells,危重病病理生理,10,危重病人营养代谢改变,- 高分解代谢 (低蛋白血症) - 碳水化合物的代谢 - 蛋白质代谢 - 脂肪代谢, ,11,持续高分解代谢,持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,12,肝糖异生 周围胰岛素抵抗,1 Cerra Surgery 1987,碳水化合物代谢,内源性葡萄糖产生 - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1,高血糖,13,蛋白质代谢明显变化,但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失 如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加,骨骼肌过度分解 为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物,蛋白质的分解超过蛋白质的合成, ,14,低蛋白血症后果,低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿,可以用低蛋白血症来预测 ARDS 、感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一种全身炎症反应程度的指标2,15,导致必需脂肪酸的减少,脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加,脂肪代谢,16,危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡率,17,营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解,为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应,Inflammation ,代谢调控 防止短期的并发症,避免: 高血糖 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 (Schrezenmeir, 1998),灌注 血液粘滞度 细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 ,19,Classify of nutrition support,肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 免疫营养支持(IN) 代谢支持(Metabolic support),20,但长期禁食,会影响肠粘膜屏障,导致病情恶化,正常肠粘膜,禁食后肠粘膜,21,肠屏障功能损伤,肠道炎症反应,胃肠道损伤 休克、创伤、或感染引起的 缺血再灌注损伤,Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001, ,22,内毒素,细菌,PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,Shock,损伤 的组织,Kupffer 细胞,Gut,Liver,免疫力,过度 炎症,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官 衰竭,禁食在多器官功能衰竭MOF发生过程中的作用,23,保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食 胃肠道功能障碍 肠缺血 缺血再灌注损伤,肠 粘 膜 萎 缩,屏 障 破 坏,细 菌 、 内 毒 素 易 位,多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版,24,Gut barrier dysfunction,肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier),25,Mucosal Barrier,黏膜细胞体 mucosal cell mass 黏膜细胞间紧密连接部 intercellular tight junctions 粘着连接部 adherence junctions 黏膜细胞间淋巴细胞 intercellular lymphocytes,26,Immune barrier,肠腔内分泌型免疫球蛋白A (SIgA) 肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞 (intramucosal and submucosal lymphocytes) 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结(peyers patch,mesenteric lymphonodes) 肝、脾(liver, spleen),27,Biological barrier,胃液、胃酸(gastric juice) 胆液、胰液(bile, pancreatic juice) 胃肠道黏液(gastrointestinal mucus) 胃肠道原籍菌(gastrointestinal probiotics) 胃肠道运动(gastrointestinal motion),28,危重病人胃肠道特点,严重应激，肠功能和结构发生改变 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS 长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,29,危重病人应用抗生素特点,在原有疾病的基础上，为了预防感染的发生使用广谱抗生素 或为了治疗已有的感染长期使用抗生素 双刃剑：治感染-致感染,菌群失调,细菌移位,30,如何保护肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注 促进肠蠕动 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统 刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,31,肠道粘膜营养来源,30%来自动脉血液供应 70%来自肠腔内营养物质 肠粘膜尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺 -结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸,32,肠内营养代替肠外营养的发展趋势,蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2,欧美国家 中国,33,危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月,危重症与营养支持 营养支持概念的发展 危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则,34,肠内营养应用指征,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,35,肠内营养新概念 new concept,不是可有可无,而是治疗的重要部分 给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,36,营养支持的具体实施,评估营养状况，制定能量需求 评估肠道功能，选择营养支持方式 针对病情，选择个性化营养配方,37,热卡: 2030 kcal/kg/BW/day,14002100 kcal/day,危重病人能量需求,38,碳水化合物 脂肪,三大营养物质,糖:脂比 = 60 :40,39,营养支持的方式,Eenteral Nutrition, EN 肠内营养 Par-enteral Nutrition, PN 肠外营养 PN+ EN,全肠内营养(TEN),是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要 的营养素。,TEN优点,全面、均衡、符合生理 改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位 提高机体免疫力 维护胃肠道功能 降低高分解代谢,TEN的途径,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,口服,43,根据病人情况选择EN途径,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,TEN的给予的方式,一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日 间歇性重力滴注：200-400ml /次/1小时 4-6次/日 连续滴注(泵入)： 20-125ml/小时 24小时,佰通营养泵,KANGAROO324,TEN的常见并发症,机械性并发症: 管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等 误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等 鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑,TEN的常见并发症,胃肠道并发症: 恶心呕吐：味道、速度、胃潴留 腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度 营养液污染 其他：便秘、倾倒综合症等 代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱,TEN的护理,心理护理 局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤 口腔护理：2-3次/日 粉剂的配置：无菌 现用现配：配好的营养液如不用应放在4的冰箱中保存，时间不超过24小时 卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度,TEN的护理,营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时 输注速度：开始40-60ml/h 3-4/d后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况(150ml) 温度：37-38度为宜，不能煮沸 监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标 观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受,TEN的护理,定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出 营养管更换时间：PVC材质14天更换，聚氨酯材质45天更换 营养管型号：8-10号 管路输注完毕时要严格冲洗干净 导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管,PN治疗的适应征和益处,肠道功能不全或缺失时补充营养 患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量 All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat) 适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施,53,PN配方中提供重要营养素,谷氨酰胺- 条件必需氨基酸 重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏 近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂 很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处 (incl Jiang ZM) ESPEN & Canadian 指南均指出: 用于烧伤和创伤的患者 (EN), 和所有接受PN治疗的患者 剂量: 0.3-0.5g/kg/天，应用5天,54,PN配方中提供重要的营养素,Omega-3 脂肪酸 阻断过度炎症反应 调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制) 增加器官灌注 很多临床证据明确证实了其临床益处 术前治疗的新证据,55,早期肠内营养禁忌症,1.不可建立喂养的安全通路 2.远端肠袢梗阻 3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+ 可见的出血）,JPEN, 25 (2) Suppl., 2001,56,早期肠内营养发挥的作用和最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 危重病人肠内营养的作用药理作用营养支持作用,57,EN-PN联合应用的优点,肠内营养 更经济 维持肠道功能 营养效果更好等 较难达到营养目标,肠外营养 昂贵 可能提高感染率 容易达到营养目标,58,护士写出报告“ 每4h进行评估: 1. 代谢的耐受性 2. 胃肠道的耐受性,危重病人营养支持的原则 （根据证据所得到的）,已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN PN与EN两者之间应优先选择EN EN不足时，可用PN加强 营养需要高或短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN,59,早期肠内营养的操作规程 (EN) (在进入ICU24h 48h后开始),GRV 最大 GRV? 1)使用动力药 2）继续给予 EN，按同样速度,1) 抛弃总的 GRV EN的速度降低到20ml/hr 3) 继续动力药#,每Q4H 测胃残留量 = GRV (最大 GRV = 250ml) 和肠道耐受性,继续同样速度给予营养， 或者 如果营养目标没有达到， 以 5 - 10 ml的速度增加,modified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03).,上半身的位置 45 Grad*. 开始 EN at 10 -20 ml/h!,连续的GRV 最大 GRV?,1. 连续的 GRV 最大 GRV?,连续的GRVs 最大 GRV EN 不能加量,连续的 GRVs 最大 GRV EN 可以加量,考虑空肠营养 见空肠营养指南,在评估肠道耐受性后， 以 10 20 ml的速度增加 直至达到营养目标,*unless contraindications exist; # directive by physician necessary evidence-based“ recommendation; all other informationen according to expert opinion“,开始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反应,早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总需要量的10 25% ( 500 mL) 就可以支持胃肠功能 (粘膜的完整性 肠通透性 3,4),给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要,EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻,如何计算 ICU患者的营养配方,热卡需要/ 蛋白质需要 热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白质需要量: 1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day,在入院后 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 - 20 ml/ h 通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要,12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药,ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.,62,早期EN持续喂养与间断喂养的差别,内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1,1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349,持续喂养组: 显著改善血糖水平 减少胰岛素的用量 减少腹泻的次数,63,EN 治疗应该个体化,个体化的EN治疗 根据病人的具体情况,富含MCT的 EN,开始早期的 EN,考虑使用 胃肠动力药,考虑胃、空肠置管,改良碳水化合物的EN,高脂并含有鱼油的EN,富含蛋白质的EN,64,Polymeric diets（整蛋白/平衡型） Complete diets；最符合生理需求的制剂 Elemental diets (ED，要素饮食) Contain free a.a, Low residue 肠内营养初期制剂，渗透压过高，碳水化合物为主要能量来源，营养不均衡，目前基本被整蛋白制剂代替 High-caloric diets Caloric density 1.5 kcal/ml 适用于液体入量受限患者 Disease specific DM，Immunonutrition: W-3 FA, Glutamine. 如糖尿病专用型，肿瘤专用型,肠内营养制剂的种类,短肽不需消化直接全吸收,整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白的吸收就成了很大问题,66,高分解代谢和低蛋白血症,考虑使用蛋白含量高的EN: 减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5 - 7 d将丢失10-20%的机体蛋白质）,富含蛋白质的饮食: 如果是一个 70 kg的病人: 蛋白质用量: 1.2 1.5 g / kg BW = 84 105 g 蛋白质 1120 mL 1400 mL 高蛋白的 EN (20E%),作为比较: 2200 mL 标准配方 EN (15 E% ) 含有 84 g 蛋白质,67,Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003,病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组 治疗时间: 连续6 天 结果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC),含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰岛素反应,68,高脂配方EN有利于肺功能,临床肠内及肠外营养操作指南, 2004,69,脓毒症患者如重症胰腺炎， EN增加鱼油w-3 PUFA,抗炎作用 减少 IL-6, IL-1 and TNF (体内和体外研究) - 减轻感染引起的炎症反应 增强免疫功能 影响前列腺素的合成 - 强化免疫功能,增加 w-3 PUFA (EPA and DHA) 可以减轻炎症， 降低花生酸类物质的产生:,70,临床研究： 急性胰腺炎的病人肠内营养给予 w-3 PUFA (5-7 days),血清磷酯脂肪酸谱的改变 (PL), 胆固醇酯 (STE) 和甘油三酯 (TG):,1 Lasztity N et al. Clinical Nutrition 2005,n-3 PUFA,control,明显反应出EN中高/低含量的 w-3 PUFA带来的影响 从而可以减轻炎症反应,71,临床研究： 肠内营养给予 w-3 PUFA对急性肺损伤(ALI)和ARDS的作用,脂质介质参与急性肺损伤的病理生理1,2 - 前列腺素和血栓素控制肺血管的收缩和舒张 - 白三烯增加血管的通透性和肺水肿,1Grimminger 1995 Am J Physiol; 268:H2252-H2259, 2Grimminger 1997 Am J Respir Crit Care Med; 155:513-519 3 Mayer Curr Op in Clin Nutr Metab Care 2008; 11:121-127,EN中含有高含量的w-3 FA：EPA and DHA3 - 改善肺功能 (改善 PaO2/ FiO2) - 减少支气管肺泡灌洗液中炎症介质的含量,72,Villet S, Clin Nutr 2005; 24: 502-509,ICU-病人 5d - 高危 (死亡率 38%) 平均亏欠 12000 kcal 与并发症相关 (p=0.001) - 感染 - 住院时间 通过 EN/PN 一起达到热卡量 - 73% EN 1365 kcal/d - 23% EN/PN 2160 kcal/d,能量平衡和病人的结局,73,实施肠内营养注意要点,越早越好 一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠 启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能 加用胃肠动力药物 吗丁啉,西沙必利,74,瑞素为术前肠道准备及短期管饲患者设计 瑞代为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计 瑞高为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml 瑞能-为肿瘤患者特殊设计 瑞先为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，1.5kal/ml。,华瑞营养产品,华瑞肠内营养制剂,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,纽迪希亚营养产品,短肽制剂：百普力 胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症 百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症 整蛋白制剂：能全力1.0 胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻 1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻 疾病特异性制剂：康全力 糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备,雅培营养产品,安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎 佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者 益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群,全肠外营养(TPN),是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存,TPN的途径,通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。 主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质,TPN中各种营养素的作用,氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)、合成其它生理活性物质(嘌呤、嘧啶等) 单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg 脂肪乳剂：提供能量 9.3Kcal/Kg,TPN中各种营养素的作用,提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 电解质 微量元素 维生素 水,TPN的输注形式,单瓶输注： “全合一”肠外营养混合液（医