心肌酶学组合检查的临床意义.ppt

心肌酶学组合检查的 临床意义,有关心肌酶， 很多,CK-MB 对诊断心肌炎，究竟有多大价值？ 诊断心肌炎，是否CK-MB不如 CTn ？ 如何看待除CK-MB外，其他各项 心肌酶升高的意义？ 年龄因素 对心肌酶检查结果有何影响？ 血清CK极其升高 ，见于哪些情况？ 何谓特发性高CK血症 ？ 心肌损害标志物研究有哪些新进展 ？,？,CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一 主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌 通常所测CK-MB是血清活力单位，正常CK的6% 急性心肌受损36h升高，高峰出现早，消失快 CK-MB Mass（CK-MB质量) 4.0ng/ml为阳性； 比活力单位稳定，特异性高、敏感性低,1.CK-MB 对诊断心肌炎,究竟有多大价值？,概念,血清CK-MB升高,急性心肌梗死 心肌炎 心肌缺血、 缺氧 心包炎 心脏介入、电除颤、安装起搏器 心脏外科手术,常见疾病,血清CK与CK-MB为早期诊断的敏感指标 检测时间窗,急性心肌梗死 （acute myocardial infarction ,AMI）,峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差） 儿科AMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞,发病 38h 即升高 1036h 达峰值 34d 恢复正常,急性心肌炎,发病 12d 开始升高 310d 达高峰 23w 恢复正常,CK-MB CK-MB/CK,监测 更有临床意义！,CK-MB/CK 10%，有诊断价值,Example-1,1994年, Niemine报告 68例经心肌活检(EMB)证实的心肌炎患儿 CK-MB 升高 48 例（70%） 正常 20 （30%）,假阴性 最常见原因：采血不在“窗口期”,Example-2,山东省立医院， 112例病毒性心肌炎患儿 CK CK-MB 治疗前: 50例(44.6%) 67例(67.0%) 治疗后： 9 (8.0%) 15 (13.4%),CK-MB升高是心肌炎诊断的重要条件， 但并非必要条件 ！,山东省立医院，25例暴发型心肌炎,近10年收治，男18例、女7例，发病年龄3月12岁 其中半数在院外或门诊误诊 初诊24h内突变：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克， 9例阿斯综合征 心电图：急性心梗样改变10例、度AVB 8例、室速和 室颤各2例、心房静止1例 心肌酶： CK-MB 20例（87%），正常3例（13%），未来得及检验而死亡2例。有1例不仅CK-MB高达正常3倍， 且CK、LDH、HBDH也显著增高（1000U/L）,暴发性病毒性心肌炎 6岁女孩，发热、呕吐1天 突然死于心律失常（室颤） 心肌酶检测（）,2001，李蓉萍（浙江诸暨市医院）,3月12岁 呼吸道感染患儿 130 例 上呼吸道感染 90 支气管炎 27 肺炎 13,CK-MB 25 （U/L）， 72 例（55.4%） CK-MB 25 58 例（44.6%） 同时有心肌炎症状、且cTnI阳性仅 3 例,假阳性率 94.8% （55/58） CK-MB敏感性高、特异性差,多种肌病 50% 各类心肌病 30% 肺炎 10%25% 新生儿窒息 10%20% 重症上感 5%10%,临床统计：,CK-MB升高 并非心肌炎所独有！,CK-MB ,是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 cTn有3种亚单位(cTnT、cTnI、cTnC）组成 cTnT 是与原肌球蛋白结合亚单位 cTnI 是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位 cTnC 是钙离子结合亚单位 心肌受损时，cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血， 其升高倍数可达3040倍 起病24h开始升高，持续时间长（23w）,2.诊断心肌炎，CK-MB不如 CTn ？,心肌肌钙蛋白(Cardiac Tropnin, cTn),2005，Soongswang报告,临床诊断心肌炎，有30例cTnT增高 经心内膜心肌活检， 确诊VMC 24例 cTnI诊断符合率80%，假阳性率20% 若设cTnT诊断VMC的阈值为0.05ng/ml 则其敏感性可达71、特异性86 cTnI持续升高者临床好转慢、病程长 （有判断预后价值）,Example-1,Smith 检测215例,cTn评价心肌损伤具有高特异性 是检测心肌损伤的首选血清标志物！,cTn均不高 无假阳性者,慢性肾衰 急性骨骼肌损伤 马拉松赛后,Example-2,2006，夏蕾（潍坊妇幼保健院）,小儿急性感染性疾病 261例 阳性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnI 总样本 218（83.5%） 102（39.1%） 59（22.6%） 呼吸道 91（34.8%） 54（20.7%） 33（12.6%） 消化道 127（48.6%） 48（18.4%） 26 （9.9%）,呼吸道 151 消化道 110,CK-MB敏感性高，cTnI特异性高， 二者协同，可能减少漏诊或误诊,CTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少） 心肌中CTn远多于CK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高） 以cTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异） 有较长的窗口期（不易漏诊） 浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）,CTn与 CK-MB比较,临床分析，血清cTnI在诊断VMC时灵敏度不高 尤其是损伤发生6h内，敏感度较低,联合检测方案,目前临床用心肌酶参考值为成人标准， 不适于判断儿童心肌酶异常与否 儿童诊断最好依据以下三项联合 判断 CK-MBCK 10 HBDHLDH0.8 cTnI阳性,3.其他各项心肌酶升高有何意义?,心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称 心肌受损或缺氧心肌细胞能量代谢障碍 细胞膜结构破坏细胞通透性增加 胞内酶大量释放血清心肌酶含量/活性,心肌酶,AST,CK-MB,CK,LDH,-HBDH,谷草转氨酶（AST）,分布广泛，心肝肾、胰、脾、肺、红细胞 主要在线粒体中（M-AST），胞浆中（C-AST）仅12%；正常血清中能测到的可溶性AST 很少 急性心梗，612h升高， 48h达高峰，35d恢复正常 心肌炎时，可持续升高24周 因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大 肝脏损害时，ALTAST,乳酸脱氢酶（LDH）,分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器 骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清LDH均升高 急性心梗，1224h升高，4872h 高峰，12w 恢复 心肌炎时，710d升高，23w 高峰，12m 恢复 LDH同工酶更有诊断意义,LDH是由两个亚单体（H、M）组成的四聚体 同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性： LDH1（H4） 心肌 LDH2（H3M） 红细胞 LDH3（H2M2） 肺、脾 LDH4（HM3） 胆、肝 LDH5（M4） 肝、胆、骨骼肌 正常情况，L2L1L3L4L5 心肌损害时，L1L2 ；严重心衰时，可伴L5 多数恶性肿瘤时， L5 、L4、 L3均升高,LDH同功酶,-羟丁酸脱氢酶（HBDH）,由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广 含量依次为： 心肾胰肝脾 主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特异 升高后在血清中持续时间较长（14 d） 急性心肌损伤，活力升高，且HBDH/LDH0.8 肝脏疾病时活力亦升高，但HBDH/LDH0.6,LDH1和HBDH均有很高的心肌特异性 内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为 心肌病变判定标准之一 99年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除 是否会导致漏诊？ 研究证实，心肌炎患儿多数CK-MB/CK 10、HBDHLDH0.8，并与cTnI阳性关联,LDH1和HBDH的诊断价值,4.年龄因素 对心肌酶检查有无影响？,临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准 小儿正常参考值高于成人 年龄越小，心肌酶正常值越高 婴儿心肌酶谱值约为成人的23倍,心肌酶正常值的年龄差异 (1),1999，北大三院 105名 16岁入园/入学健康体检 AST 3215 (U/L) LDH 263113 CK 11582 CK-MB 1913 HBDH 246114,结论:16岁小儿心肌酶正常值较成人高,2005，解放军总医院 检测 760名 215岁儿童 23y 79y 1315y AST 31.02.7 27.76.9 23.77.2 CK 112.051.1 103.735.5 63.84.8 CK-MB 30.710.7 21.66.0 10.15.6 （ 87.9%的儿童CK-MB高于成人）,年龄越小，心肌酶正常值越高,心肌酶正常值的年龄差异 (2),正常情况下，CK存在于胞质和线粒体中 胞内浓度胞外浓度（比例为1/10000 1/1000） 血清CK水平低且相对稳定,5.血清CK极其升高 ，见于哪些情况？,肌酸激酶（CK）,存在部位,CK的三种同工酶,CK-MM：骨骼肌型 CK-MB：心肌型 CK-BB： 脑型 （主要在脑中，也可存在于 肺、肠、前列腺等组织 ）,CK-MB 5% CK-BB0,CK-MM 95%,CK极其异常升高（1000U/L)主要见于肌病,各种肌病或肌肉损伤,进行性肌营养不良、重症肌无力 多发性肌炎 横纹肌溶解症 肌肉注射损伤 挤压综合征或手术后 持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）,进行性肌营养不良,性联隐性遗传性肌病 全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力 常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡 血清CK是重要而敏感的指标 在假性肥大型早期，尚无临床表现时， CK可能是唯一指标，可高达数千单位 CK-MM同时明显升高 CK-MB/CK 10% 长期随访，有助诊断,横纹肌溶解症,最常见主诉：肌肉疼痛（多为良性、一过性） 儿童常见病因：病毒性肌炎、肌肉外伤、 结缔组织病、肌毒性药物过量 幼儿首位病因：病毒感染（几乎占40%） 9岁首位病因：肌肉受压或外伤（约26%） 其他原因：代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶A缺乏症） 过分剧烈运动（儿科约占4%）,横纹肌溶解症,病理特点：横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡， 胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血； 典型症状：肌痛、无力和深色尿三联症， 约5%因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。,小鼠横纹肌组织. A-正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀 B- 横纹肌溶解、透明及空泡样变性,A,B,横纹肌溶解症,儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊 一项大样本（191例）调查研究显示： 有典型横纹肌溶解“三联症”者，仅1例 多数只具备1或2项典型症状 肌痛(45%), 无力(38%), 深色尿(仅4%)； 可有其它常见特征性表现: 发热（40%） 肌肉触痛（39%） 病毒感染症状（39%）,横纹肌溶解症,诊断： 有肌痛、无力或肌肉触痛 有病毒感染或外伤史 相关实验室检查,血生化指标（血钾） 血清CK, CK-MM（CK-MB无明显） 尿液分析（尿中Hb, 肌红蛋白）,若血清CK正常值5倍，且CK-MM明显； 同时伴肌红蛋白尿，而非血尿； 排除其他病因后，可考虑横纹肌溶解症的诊断 。,横纹肌溶解症,治疗 1. 水化尿液：紧急输液（1.52倍维持液体量） 2. 碱化尿液：注射NaHCO3 3. 对症治疗 4. 监测并处理高血钾 5. 监测血清CK：CK与血清高肌酸水平相关联， 可作为肾功障碍程度的监测指标之一,并发症 急性肾功衰竭 高钾血症,肌毒性药物致CK升高,常用肌毒性药物： 他汀类-降脂药 核苷(酸)类-抗乙肝病毒新药,1980年，Rowland首次将 无神经肌肉病临床和组织学证据 的高CK血症称为特发性高CK血症 （idiopathic hyperCKemias）,6. 何谓特发性高CK血症 ？,临床特点 ：, 偶然发现的血清CK升高； 至少3个月持续性高CK血症； 症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）； 神经肌肉病家族史； 神经肌肉病临床表现； 心脏疾病(CK-MB及心电图正常)； 其他高CK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、 代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、 甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。,特发性 高CK血症,无,有,神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射） 家庭成员CK测定（排除遗传性神经肌肉疾病） 血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态） 肌电图检查 肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、 免疫组化染色、电镜检查等）,特发性 高CK血症,排除潜在的神经肌肉性疾病:,特发性高CK血症,诊断： 若上述系统检查结果均阴性， 则考虑诊断特发性高CK血症。,治疗： 通常无需治疗 合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动 避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致 CK继续升高 的一切因素 定期复查、长期观察,7.心肌损害标志物研究有哪些新进展 ？,选择诊断指标的原则： 1. 组织/血清酶活力比高 2. 组织损害时能较快释放,以便早期诊断 3. 生物半寿期长 4. 测定方法简单易行,试剂稳定价廉,肌红蛋白心梗三项,存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微 分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清 是目前AMI发生后最早的可测标志物 （AMI发作30min即可升高，59h达高峰，24 36h恢复）,肌红蛋白（myohemoglobin，Mb）,心梗三项：Mb + CK-MBmass + cTnI,急性心肌梗塞 暴发性心肌炎 急性重症心肌炎,2010， 马艳（四川医科院附属医院）,52例VMC、58例NVMC、50例健康儿童对照 检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较,方法,入院当日VMC组 Mb、CK-MBmass、cTnI 三项 均分别明显高于NVMC组和对照组（P0.01） 联合检测 Mb+CK-MBmass+cTnI 对心肌损伤的动态观察： 诊断敏感性（SE）71.15% 、特异性（SP）96.30% 、 阳性预报值（PPV）90.24% 、阴性预报值（NPV）87.39%、 准确度（AC）88.13% SP、PPV、AC明显高于常规心肌酶检测（P0.01） SE、NPV与常规心肌酶结果无差异（P0.05）,结果,脂肪酸结合蛋白 （fatty acid binding protein,FABP),广泛存在于多种组