院内血糖管理的意义演示文稿PPT课件.ppt

院内血糖管理的意义,内一科,糖尿病综合管理的五驾马车,主要内容,1.糖尿病的流行、现状趋势与危害性 2.不同人群血糖控制的目标 3.关注住院患者的血糖控制必要性 4.血糖监测是实施糖尿病护理管理的 基本手段 5.住院患者的药物治疗及注意事项 6.糖尿病酮症酸中毒的护理,糖尿病的流行、现状趋势,WHO预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数13。 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是经济负担的主要原因。,糖尿病的并发症（危害性）,慢性并发症:眼-视网膜病变;肾病;神经病变;大血管病变;微血管病变;关节运动性障碍;生长的异常;足病等. 急性并发症:代谢病(高渗高血糖非酮性并发症,低血糖症等);感染病(口腔溃疡,尿路感染等),主要内容,1.糖尿病的流行、现状趋势与危害性 2.不同人群血糖控制的目标 3.关注住院患者的血糖控制必要性 4.血糖监测是实施糖尿病护理管理的 基本手段 5.住院患者的药物治疗及注意事项 6.糖尿病酮症酸中毒的护理,中国 2 型糖尿病的控制目标 血糖（mmol/L） 空腹 3.97.2 mmol/l 非空腹 1.0(40mg/dl） 女 性 1.3(50mg/dl) TG（mmol/l） 1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l ） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8（70mg/dl ） 体重指数（BMI，kg/m2） 24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5（22mg/g） 女 性3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率 20g/min（30mg/d) 主动有氧活动（分钟/周） 150,糖化血红蛋白-血糖监测的金标准,糖化血红蛋白是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖浓度成正比 因红细胞的寿命为120天，因此糖化血红蛋白的浓度可反映约120天（23个月）内的血糖平均水平。 与即时血糖无关，抽取静脉血检测，没有时间限制，不受进食影响,1,糖尿病个体化治疗策略,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格 (空腹:4.4-6.1mmol/L,非空腹:4.4-8.0mmol/L),严格的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7% 宽松的血糖控制目标 (空腹: 7.0 mmol/L,非空腹: 10.0 mmol/L),相对宽松的血糖控制,特殊人群的血糖控制,1,Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,住院患者血糖控制目标,内外科重症监护患者 血糖控制目标为7.8-10mmol/L， 外科重症监护患者，血糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。 不建议降低至6.1mmol/L以下。 非危重住院患者（接受胰岛素治疗者） 推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下。 小于5.6mmol/L ，要仔细评估胰岛素用量 小于3.9mmol/L，需要调整用量（除非有明确的原因，如漏餐等）,老年糖尿病患者,1、脏器功能和认知能力良好、预期生存期15年：严格控制HbA1c7%； 2、合并其他疾病、预期生存期5-15年，可适当放宽：HbA1c8%； 3、既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期5年：HbA1c9%； HbA1c较高者应避免发生高血糖症状和急性代谢紊乱。,主要内容,1.糖尿病的流行、现状趋势与危害性 2.不同人群血糖控制的目标 3.关注住院患者的血糖控制必要性 4.血糖监测是实施糖尿病护理管理的 基本手段 5.住院患者的药物治疗及注意事项 6.糖尿病酮症酸中毒的护理,举 例1,一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院 她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗 入院时的随机血糖检测结果为183mg/dl（10.2 mmol/L）。入住加强病房3小时后为264 mg/dl（14.7 mmol/L） 她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗,举例2,一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转 上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理 10点半检验科报告血糖22毫摩尔/升 急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水 12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡,举例-3,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检： 肥胖、高血压 空腹血糖升高（6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（2.4 mmol/L） 尿酸稍高（445 umol/L）， 吸烟,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加 住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25% （实际上更不止这个比例） 应激状态下 糖尿病患者出现更明显的高血糖 无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,严格控制住院患者高血糖的益处,降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用,住院患者的血糖控制 越严格越好吗？,关注低血糖,院内低血糖的高危时间点: 夜间、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高发时点 应注意高危时点的血糖监测和护理,低血糖的症状程度及特点,院内低血糖的危害,轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现 严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷 严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症,如何预防低血糖发生,经常监测血糖，一旦监测显示低血糖，立即补充含糖饮料或点心 胰岛素或口服降糖药用量恰当 遵循饮食计划，准时就餐 如果不能按时进餐，应在正常进餐时间吃些水果或点心,院内低血糖的护理要求,当血糖3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程 严防血糖进一步降低为严重低血糖(2.2 mmol/L) 血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖 及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量,院内低血糖护理流程,住院患者血糖控制 疗效和安全性的平衡,高血糖,安全性（低血糖）,住院患者血糖控制,主要内容,1.糖尿病的流行、现状趋势与危害性 2.不同人群血糖控制的目标 3.关注住院患者的血糖控制必要性 4.血糖监测是实施糖尿病护理管理的 基本手段 5.住院患者的药物治疗及注意事项 6.糖尿病酮症酸中毒的护理,血糖监测的作用,直接了解机体实际血糖情况。 掌握血糖波动，避免危害。 找出血糖控制不佳的原因，指导生活方式。 监测胰岛素强化治疗的病人。 为强化治疗保驾护航，使血糖控制安全达标，减少并发症的发生、发展。,用药情况 饮食的量和结构、用餐时间 饮酒否 睡眠情况 运动情况 情绪、精神 身体的其他疾病（发热、高血压等）,一个血糖值反映的问题,血糖监测时间,1、空腹血糖 指进食8小时以上，一般测定隔夜晚餐至早餐前的血糖，采血前不用降糖药、不吃早餐、不运动情况下的血糖情况。 2、餐后血糖 从进第一口餐时计时（不能从餐中或餐后计时），满两小时的血糖情况。 3、夜间凌晨血糖 一般指凌晨0-3点血糖,各时间段监测的意义,空腹血糖测定,餐前血糖 测定,餐后2小时血糖测定,反应人体基础胰岛素分泌的水平 了解夜间血糖控制情况 帮助调整睡前药物剂量和/或加餐多少,有利于发现低血糖 寻找原因，区分是饮食问题还是药物剂量问题 指导患者调整进食量和餐前胰岛素剂量,反应人体在进餐后体内制造或注射胰岛素能否有效控制进餐后摄入的葡萄糖 帮助调整饮食计划，调整药物种类,各时间段监测的意义,睡前血糖测定,夜间凌晨血糖测定,低血糖测定,预防夜间低血糖保证夜间的安 全性,有效发现夜间低血糖，帮助发现无症状低血糖，保证夜间的安全性， 判断早晨高血糖的原因，以便调整药物剂量,有效发现/区分低血糖 及时治疗低血糖，保证患者安全,如何合理监测血糖 非药物治疗者,3次/天，选择不同的时段进行监测 每周12天,如何合理监测血糖 口服降糖药治疗的,3次/天，早/晚餐前，晚餐后两小时等 每周24次,如何合理监测血糖 胰岛素治疗者,治疗开始阶段，5次/天以上 达标后4次/天、三餐前加睡前 不时加测餐后2小时，了解胰岛素用量是否恰当 每月至少1次测夜间3点，以确认无低血糖。,特殊情况下需加测血糖频率,患其他疾病时、手术前后、外出旅游时 血糖值经常10mmol/L 糖尿病初发或治疗方案改变时 运动前、中、后，尤其是开始一项新项目时 怀疑或发生低血糖后,大家知道血糖监测的正确方法吗？,操作及质量控制的注意事项,1.75%乙醇消毒采血部位，待干后进行皮肤穿刺 2.弃去第一滴血液。 3.试纸条保证在有效期内使用和密封。 4.每6个月与检验科进行一次结果比对,主要内容,1.糖尿病的流行、现状趋势与危害性 2.不同人群血糖控制的目标 3.关注住院患者的血糖控制必要性 4.血糖监测是实施糖尿病护理管理的 基本手段 5.住院患者的药物治疗及注意事项 6.糖尿病酮症酸中毒的护理,糖尿病治疗的口服降糖药有五类,磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者 双胍类：适用于II型、肥胖的患者 苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者 糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高 噻唑烷二酮类 （格列酮类）：适合肥胖患者,磺脲类,目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。 磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。 黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。,双胍类,目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。 双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以吃饭了以后立马把药吃进去。,苯甲酸衍生物,主要有瑞格列奈 、那格列奈两种 本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。 此类药物需在餐前即刻服用,-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇 -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用34周后可自行缓解。 本类药物应于吃第一口饭时服用。,噻唑烷二酮类 （格列酮类）,罗格列酮和吡格列酮。 噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。 罗格列酮与进食无关 吡格列酮早餐前服用,胰岛素的分类,按作用时间长短可分为： 速效胰岛素：赖脯胰岛素（优泌乐） 、门冬胰岛素（诺和锐） 短效胰岛素：优泌林R、诺和灵R 中效胰岛素: 优泌林N、诺和灵N 预混胰岛素： 优泌林70/30、诺和灵30R(50R)、优泌乐25、诺和锐30 长效胰岛素：甘精胰岛素,胰岛素的分类,胰岛素注射部位的选择,腹部 在距肚脐35公分的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层 大腿外上侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布 手上臂外侧 臀部外上侧,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,胰岛素注射的注意事项,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,关于捏皮技术的推荐,关于进针角度