肺结核讲课.ppt

肺结核,杨洋 09影像,定义：肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。 结核病的传染源是痰里查出结核分枝杆菌的患者，传染性的大小取决于痰内菌量的多少，主要感染途径是呼吸道感染，主要方式为飞沫传播。,肺结核的概述,肺结核的概述,结核病的发病分为两大类：即初染性肺结核和继发性肺结核。结核病是一种特异性炎症，病理上由渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等不同改变组成，但以一种病理改变为主。,肺结核的概述,肺内基本病变性质,渗出性病变,增殖性病变,变质性病变,在肺内的演变取决于,结核菌的数量,结核菌的毒力,机体的抵抗力,临床表现,可无任何临床症状。 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。,肺结核依病程可分为进展期、好转期和稳定期三期。,进展期： 新发现活动性病变 病变较前增大增多 新出现空洞或空洞增大 痰内结核菌阳性 以上任意一项都属进展期,好转期： 病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期： 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上属于临床治愈。再2年连续阴性则为临床痊愈。,1、原发性肺结核型 2、血行播散型肺结核型 3、继发性肺结核型，包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核 4、结核性胸膜炎型 5、其它肺外结核型,结核病的分类,病因 初次感染结核分枝杆菌发生的肺结核，多见于儿童及青年。 临床表现 症状一般较轻，主要为低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振。,一、原发性肺结核型,1、原发综合征（以下三者合称原发综合征） （1）原发病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜下密度较高，边缘模糊的片状阴影。,（2）淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状高密度影。,（3）淋巴结炎：纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大。,影像学表现,X线： 原发病灶表现为云絮状或类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，多见于上叶的下部或下叶上部靠近胸膜处。 肺门或纵膈淋巴结肿大表现为突出于正常组织轮廓的结节影。 自原发病灶引向肿大淋巴结的淋巴管炎，表现为一条或数条较模糊的条索状高密度影。,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,影像学表现,CT 可清楚显示原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结，也易于显示肿大淋巴结压迫支气管等所引起的肺叶或肺段的不张。,2、胸内淋巴结结核 当原发病灶完全吸收时，纵膈和（或）肺门淋巴结肿大则成为原发型肺结核的重要表现，称此为胸内淋巴结结核。 淋巴结肿大，常伴周围组织渗出性炎性浸润，称为炎症型； 淋巴结周围炎吸收后，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕，称为结节型。,影像学表现,X线 炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影，略呈结节状，其边缘模糊，与周围肺组织分界不清。结节型表现为肺门区突出的圆形或卵圆形边界清楚的高密度影，以右肺门较为多见。,结节型,炎症型,影像学表现,CT 可显示纵膈内和（或）肺门淋巴结肿大，显示淋巴结的内部结构与周围浸润情况。 MRI 较易显示纵膈内及肺门淋巴结肿大，增殖性病灶表现为中等信号的结节影，边缘清楚。,在肺门及纵隔旁见到圆形或结节形影，突向肺内外缘呈半圆形或分叶状，边界清楚，常有多少不等的斑点状钙化。 淋巴结肿大的同时伴淋巴结周围炎，见肺门影增大、模糊、边界不清。肿大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张。,呈环状强化、或不强化,对于CT平扫难于确定的肿大淋巴结，应用CT增强检查可明确显示,左肺门淋巴结核，左肺门增大,诊断要点,1、CT显示原发综合征的儿童，伴有“结核中毒”症状 2、气管支气管周围淋巴结肿大，软组织密度伴斑点状钙化，增强扫描呈环状强化或不强化,右肺门淋巴结结核,鉴别诊断,-肺癌合并淋巴结转移 无斑点状钙化，增强无环状强化,二、血行播散型肺结核型,为结核分枝杆菌进入血液循环所致。根据结核分枝杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。,急性粟粒型,大量结核菌一次或短期内多次播散到肺部。以儿童及青少年多见，发病急，临床症状重。 病人多有不同程度的发热、疲倦等结核中毒症状，部分有高热、寒战,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样,三均匀- 分布 大小 密度,CT表现,大小一致，密度相似、双肺弥漫性均匀性分布的粟粒状结节，密度较高，边缘不规则,观察单个结节，密度较高，边缘清楚而不规则，大小2mm左右，与支气管血管束、小叶结构之间无固定关系。,病灶较少时结节主要分布于中上肺野，肺底部结节稀少或完全正常,病情好转时，结节可缩小、硬结、钙化，治疗及时可以完全吸收。 病情进展时，结节增大，边缘模糊，甚至融合成片,急性粟粒性肺结核。不同层面见双肺野满布大小均匀的结节状高密影,急性粟粒性肺结核。CT肺窗像示双肺野满布小点状结节影，“三均匀”,急性粟粒性肺结核,亚急性或慢性血行播散型,少量结核菌多次反复进入血流引起。一般成人多见，临床症状也不重。,亚急性或慢性血行播散型肺结核 典型征象 三不均匀，大小不均、密度不均、分布也不均。 小至粟粒，大至结节，分布在肺的上部，上面的病灶老（密度高，可见索条状钙化或斑点状钙化），下方的病灶新，有增殖渗出、纤维化有时还有空洞。 双肺中下野有代偿性肺气肿。,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,MRI,两中上肺可见的小结节影，信号有差异，以中等信号为主，一般不用于本病检查。,诊断要点粟粒性肺结核,两肺弥漫性大小、密度相似，均匀分布的微结节灶 密度高边缘不规则，伴结核中毒症状,鉴别-肺转移性腺癌,鉴别要点：结节边缘光滑，分布以中下肺为主。,诊断要点亚急性或慢性型,上中肺野较多，散在分布 大小、密度、分布不均 越近肺尖密度越高,三、继发性肺结核型,是最为常见的一种类型 已静止的原发灶重新活动或外源性再感染 临床症状 可无症状，轻度结核中毒症状，以至高热、寒战、咳嗽、胸闷、憋气等，痰菌阳性。,1、渗出浸润为主型 2、干酪为主型（包括结核球和干酪性肺炎） 3、空洞为主型,影像学表现,1、渗出浸润为主型： X线： 病变多位于两肺上野 边缘模糊的片状影 可有空洞形成 可见少许增殖、纤维化、钙化灶,CT表现 边缘模糊的片状阴影，有时病灶内可见小空洞，浸润性病变常与纤维化并存。,影像学表现,2、干酪为主型 结核球 X线 多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状肿块影 多为2-3厘米 边界清楚 其内可有钙化和空洞 周围可有卫星病灶,左上肺结核球钙化,结核球 CT 干酪样病变被纤维组织包裹而形成。 23cm的圆或椭圆形的球形病变。 密度较高，内可见成层的环形或散在点状钙化。 边缘光整，邻近见到纤维条影及散在的增殖病灶卫星病灶。 结核球内有时可以见到偏心或半月形空洞。,左肺上叶浸润型肺结核并结核球形成。肺窗像（A）见左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺上叶2个钙化性病灶，为结核球,影像学表现,干酪性肺炎 X线 肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫蚀样空洞 可伴支气管播散灶 小叶性者两肺散在小叶性病变伴虫蚀样空洞,干酪性肺炎 CT 大叶性干酪性肺炎表现为肺叶或肺段的致密影，其中见低密度虫蚀样空洞。 小叶性干酪性肺炎为血行或支气管播散发展而来，为两肺分散的小叶性致密影，分布广，可融合，与大叶性并存。,CT较X线的区别： CT与X线表现相似，病灶多位于上叶尖后段或下叶背段，呈多形性表现。 CT比平片更易显示结核球内的钙化及周围的卫星病灶，更易显示干酪性肺炎内的小空洞。 对空洞的显示较平片敏感，对空洞的表现更细致全面。 对结核球的诊断及鉴别诊断更有价值。,继发性肺结核,影像学表现,3、空洞为主型 X线： 厚壁空洞 广泛纤维化 支气管播散灶 钙化,垂柳征 由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状。,CT：,坏死物经支气管排除后形成空洞 形态结构多样小圆形空洞最常见，其次为不规则性空洞，少数为大空洞。,多数空洞内缘光滑，无液平，洞壁较薄,少数洞壁较厚，内缘不规则，为干酪样坏死物,慢性纤维空洞。右肺上叶斑片、条索状高密度影，并可见一薄壁偏心空洞。,继发性肺结核诊断要点,结合临床，单一的CT征象都无特异性 尖后段、背段多发性小片状或/和结节状病灶，伴小空洞、斑点状钙化及索条状纤维等,结节或肿块边界清楚，成层状或弥漫性斑点状强化，密度高而不均。,弥漫性多形性病变（如斑点、斑片、结节及空洞等），越近肺尖病变密度越高，钙化纤维化越显著。,四、结核性胸膜炎型,多见于儿童和青少年，为五类结核中较少的一种类型,可单独存在或与肺结核并存。常见症状为低热、胸痛、胸闷憋气。 病因 （1）肺结核病的直接蔓延 （2）淋巴行播散 （3）结核菌的血行播散 （4）机体变态反应增强,结核性胸膜炎。胸部正位片示右侧胸腔中量积液,大量积液,叶间积液,叶间积液,包裹性积液,影像学表现 早期CT检查无异常。CT纵隔窗能敏感显示胸水或肥厚的胸膜呈弧线状较高密度影。,影像学表现 1）胸腔积液：CT较易显示游离性积液，及肺被压迫形成不同程度的肺不张。膈倒转。液间积液，包裹性积液CT也能清楚显示。,影像学表现 2）胸膜肥厚粘连：均匀性增厚、不规则增厚，常伴有粘连与钙化,影像学表现 3）胸膜外脂肪层改变：胸膜外脂肪层代