痛风治疗.ppt

痛风及其治疗进展,痛风史重要事件,BC5 警告痛风 Hippocrates AD13 痛风词 Vielehardouin 尿酸结石 Scheel 尿酸痛风石 Wollaston 秋水仙碱 Want 尿酸致GA Freudweiler 排尿酸药 Talbott 1963 别嘌醇 Gulman Yu,痛 风,尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发： 复发性急性关节炎 器官、组织中破坏性结晶聚集 尿酸性泌尿系结石 痛风性肾病,3,尿酸水平与年龄性别,年龄 UA mg/dl 儿童 3-4 青春期 男 4-6 (终身) 女 停经前无变化 停经后同男性,高尿酸血症(HUA),细胞外液超饱和的一种化学变异状态 UA值正常均值2SD以上 男 7.0mg/dl 女 6.0mg/dl,5,高尿酸血症原因,6,24小时尿尿酸,7,痛风患病率,随年龄和血尿酸增加而增 1025%的患者有阳性家族史,8,痛风发病率（年）,UA(mg/dl) % 9 4.9 7-8.9 0.5 7 0.1,痛风性关节炎分期,无症状性高尿酸血症 急性痛风性关节炎 间歇期痛风 慢性痛风石痛风,10,无症状高尿酸血症,11,无症状性高尿酸血症,血尿酸正常值，无 关节炎 痛风石 尿酸或草酸钙结石 发病率在成年男性占57%,12,无症状HUA-痛风的前期状态,13,无症状HUA的危险,痛风性关节炎 肾石,14,无症状HUA要治吗？,HUA 首发关节炎 HUA结石发病率比正常者大3倍 尿酸性肾石与尿尿酸相关 尿尿酸1100mg/d者50%有结石,2025年,15,无症状HUA何时要治？,急性血尿酸产生过多 血尿酸12mg/dl 尿尿酸1100mg/24h （尿酸肾石达50%）,16,无症状HUA要初级预防？,HUA为高血压、心血管、肾病及卒中危险因子 可溶性尿酸盐可激活炎症反应 HUA可致肾内血管病及BP (鼠) 不充分的证据推荐治疗AHUA要慎重,17,急性痛风性关节炎 （AGA）,18,尿酸结晶诱发AGA的介质,20,痛风急性发作诱因,饮酒 出血 高嘌呤食 急性病（感染） 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,21,急性痛风关节炎（AGA）,突发于夜或晨 初发单关节（85%） 初发 趾50% 趾受累90% 红肿热剧痛 关节外周红肿 310天自发缓解 无后遗症 复发性,22,GA受累关节,下肢上肢 膝 趾MTPJ 腕 足背 指 踝 肘 足跟,23,AGA实验室发现,滑液尿酸结晶(+) 滑液白细胞，培养阴性 血尿酸正常或升高 ESR、WBC、PIT xr早期阴性与晚期呈破坏性,24,AGA诊断,A. SF尿酸结晶（+），或 B. 化学证实的痛风石，或 C. 有以下6/12条 1. 1次发作的急性关节炎 7. 单侧跗骨关节 2. 最大炎症在1天内 8. 可疑痛风石 3. 单关节炎 9. 血尿酸高 4. 关节发红 10. 一个关节非对称性肿(x-r) 5. 趾MTPJ痛或肿 11. 无破坏的皮质下囊肿 6. 单侧 趾MTPJ 12. 关节炎发作时滑液培养阴性,29,首发与再发关节炎的间隔,30,AGA药物治疗现状,能控制急性关节炎的药物 无降尿酸作用 能降尿酸的药物 无即刻和直接抗炎作,31,AGA的药物治疗,尽快控制关节炎症反应 秋水仙碱 非甾类抗炎药 糖皮质激素,32,控制急发关节炎 (EULAR 推荐),口服NSAID 口服秋水仙碱或 抽关节液注入激素 Ann R D, 2019, 65:1312,秋水仙碱,有诊断意义 0.5或0.6mg/h，至症状（口服） 最大量6mg（12次） 仅75%的患者在1218h见效 5080%的患者有毒副反应 GI、BM、肝、NS 已退居二线,34,AGA的NSAIDs,首选 抗炎止痛解热 越早用越好 头12天药量可加倍 同类药疗效相当 疗效迅速 用法简便 疗程1周左右 SE明显秋水仙碱,35,AGA的NSAIDs,36,急发痛风伴CV病者 避免使用SCOX-2I 评价CV危险是处理痛风的重要部分 Rheum Dis Clin N Am, 2019, 32:333,老年痛风,双氯芬酸半衰期短，起效快，受到推崇 秋水仙碱难耐受，最好不用 Drug Aging, 2019, 13:229,糖皮质激素,关节腔局部用药 不主张全身治疗 对其他治疗无效者可试用,39,间歇期痛风,完全无症状 间歇长短不一 预防复发？ 得或失？,40,慢性痛风石痛风,41,慢性痛风石痛风表现,无间歇的慢性关节炎 多发对称关节炎 广泛痛风石 血尿酸高 x-r关节破坏病变,48,血尿酸与痛风石,49,痛风石不是痛风的早期表现,50,痛风石部位,关节周围软组织 皮下组织 肾 其他（心瓣，脊髓）,痛风石的常见部位,52,痛风肾石,65-75%尿酸经肾排出 尿酸石占肾石的1013-40% 肾石在痛风占10-25% 血尿酸13mg/dl 24h尿尿酸1100mg,肾石50%,急性尿酸肾病,尿酸在远小管和集合管沉积 可致急肾衰 尿酸平均20mg/dl (12-80) 少尿 无尿 少见,尿酸盐在肾间质和锥体沉积 慢性炎症 动脉硬化 小管间质纤维化 小球硬化 慢性肾衰,痛风肾病,痛风伴发（%）,异常糖耐量 7-74 高脂血症 75-80 高血压 20-25 蛋白尿 20-40,降尿酸治疗指征,有可见的痛风石 尿酸过多增加尿酸沉积 肾石危险 复发尿酸性肾结石 伴高尿酸尿的复发性草酸钙肾石 广泛痛风石沉积,57,无症状HUA 急性痛风发作 非痛风石痛风的间歇期,58,不是使用降尿酸药的指征,痛风石痛风药物治疗目的,降低血尿酸水平（4mg/dl） 促进尿酸结晶溶解 预防或逆转晶体沉积病 治疗时可能诱发AGA,59,降尿酸药物,60,选择合适药物 小剂量开始 缓慢递增 以最小有效量长期维持 理想UA水平在6-4mg/dl 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,61,安全使用降尿酸药,辅助治疗,低嘌呤饮食 忌酒 多饮水 保持尿pH6.56.8 碱性药 枸櫞酸钾,62,痛风-降尿酸治疗,新策略,高血尿酸因素增多,慢性肾病 高血压 不健康饮食 肥胖 代谢综合征 利尿剂 小剂量阿斯匹林,痛风危险因素,项目 RR 21岁后体重维持 41b 增30 1b 1.99 减10 1b 0.66 血压高 2.31 利尿剂 1.77 47150人追踪12年患痛风730例(1.5%),痛风患病率,英国 90s比70s多3倍 美国 1990-2019增80%,高血尿酸主导痛风发展,尿酸盐 超饱和 缓慢聚集 急性关节炎 慢性关节炎 痛风石 肾石 肾病 （一过、间歇） （持续破坏） (肾功),降血尿酸遏制痛风进展 关键环节,治高血尿酸致 痛风石发病率下降,痛风石 年 no. no. % 1948-53 165 88 53 1954-58 369 54 42 1959-63 522 172 33 1964-68 355 112 32 1969-73 289 49 17,降尿酸治疗现状,部分患者有效但乏长期稳定 治疗-无效痛风群存在 药物品种稀少 用药方法不妥 使用剂量不当 依从性差,依从性,9482例 24个月疗程 依从性好者占18%,剂量,别嘌醇300mg/d 50%的患者血尿酸 未达6.0mg/dl,治疗-无效痛风 (Treatment-failure gout),特点 高血尿酸 慢性多发破坏性关节炎 痛风石 肾石 肾病 对现有治疗无效或 不能耐受现治疗,新降尿酸药,Febuxostat Fenofibrate Rasburicase Losartan PEG-Uricase Amlodipine,嘌呤核苷酸代谢,嘌呤 次黄嘌呤 XO 黄嘌呤 XO 尿酸 uricase 尿囊素,别嘌呤,Febuxostat,Febuxostat,新类别非嘌呤XOI 对xo有特异性强抑制力 不影响其他嘌呤和嘧啶代谢酶 经肝代谢不依赖肾排出 轻中度肾损者安全 治高尿酸血症和痛风,760例GT伴SUA8mg/dl 52周治疗结果(%),治疗后 FEB ALLO mg/dl 80 120 300 SUA6.0 (2周) 53 62 21 GA复发 (952周) 64 70 64 痛风石 83 66 50 与治疗无关死亡 4/507(0.8) 0/253 FEB降SUA优于ALLO,余项相似 NEJM,2019,353:2450,Febuxostat治 (慢性痛风石痛风116例，4年),第-年 1 2 3 4 尿酸6mg/dl(%) 78 90 急性发作(次/年) 2.2 0.44 0.26 0.18 痛风石消失(26例) 2/3,Febuxostat的AEs,肝功异常 腹泻 头痛 关、肌、骨症状 尚无严重AE报告,尿酸酶(Uricase),人类缺乏 其他哺乳动物存在 分解尿酸 尿囊素 易溶解和排出,重组黄曲尿酸酶 (Rasburicase, US、EU),特点 治疗 半衰期短(17-21h) 高尿酸血症 起效快(4h内) 治疗-无效痛风 抗R抗体(+)(7-14%) 肿瘤溶解综合征,Rasburicase治无效痛风 (10例, 0.2 mg/kg, /月, 6个月),疗前 疗后 血尿酸 10.2 6.0 (mg/dl) 2019 FDA批准治儿童白血病等 ACR，Nov 2019,Rasburicase速降尿酸,剂量 例数 尿酸 SE mg/kg/d mg/dl % 0.2 65儿童 9.7-1.0 恶、吐1例 5-7d (肿瘤) (4h后) 0.2 219 儿 11.3-0.2 头痛1.8、发热1.4 1-7d (肿瘤) 成 13.1-0.3 过敏0.7、发冷1.1 Int J Med Sci 2019,4:83,PEG-尿酸酶 (聚乙二醇念珠菌UC,US),抗原性降低 半衰期延长 血尿酸 (mg/dl) 单剂 0.5 大剂量 6，14d,PEG-UC(期) 41例症状性痛风，12周,mg/周 4/2 8/2 8/4 12/4 n= (7) (8) (13) (13) 平均血尿酸 4.0 1.6 3.1 3.0 (mg/dl) 27/41例完成,PEG-uricase,治疗严重难治性痛风 不能耐受别嘌醇 加速痛风石溶解(3个月内) 4-24mg/单次 皮下 21d 血尿酸下降 Arthritis Res Ther, 2019,8:R12,PEG-UC副作用,关节炎发作 恶心 发热 腹泻 贫血 皮疹 呼吸困难 静注相关事件,Allopurinol 降尿酸,降尿酸作用较慢 抑制新合成尿酸 对已存在的高尿酸无作用 最大作用出现在14天内 可并发肾病 Drugs, 2019, 64:2399,新确认有降尿酸 作用的药物,氯沙坦 氨氯地平 非诺贝特,Fenofibrate增强 Allo的降尿酸作用,10例男痛风石痛风 Allo300900mg/d3个月 Fenofibrate