肺栓塞研究生.ppt

急性肺栓塞的规范化诊治,温州医科大学附属第一医院 王良兴 2014.11,名 词 与 定 义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括肺血栓、脂肪、羊水、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,相关概念,肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。,肺栓塞和深静脉血栓是具有相同易患因素的静脉血栓栓塞的两种临床表现。在大多数情况下，肺栓塞随着深静脉血栓的发生而发生。 在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50的患者伴有临床无症状的肺栓塞。 在70的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊察手段，可在下肢发现深静脉血栓。,DVT和PE是同一种疾病,肺血栓栓塞症,发病率分析 国外： 美国70万/年 国内：发病率逐渐上升，并非罕见病 临床漏诊情况分析 国外：漏诊67% 国内：漏诊76.8 % “三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治,临 床 分 型,大面积PTE（massive PTE）: 休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上 ; 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE）: 右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现 .,First Hospital of Wenzhou Medical College,早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,急性肺栓塞危险分层,新指南急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,临床可能性评估,新指南推荐对疑诊肺栓塞患者首先进行临床可能性评估 应用基于危险因素、临床表现、体格检查的预测规则进行临床可能性评估 预测规则有Wells评分和修订的Geneva评分 临床可能性主要有三分法（低、中、高）和二分法（可能、不大可能）,危 险 因 素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性 骨折、创伤（髋部骨折5075%、脊髓损伤50100%）、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 与 病 理 生 理,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 与 病 理 生 理,PTE的血栓来源 1. 下腔V经路： 下肢深V，腘V髂V段（占5090），盆腔V丛 2. 上腔V经路： 颈内、锁骨下V置管、V内化疗 3. 右心腔,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 与 病 理 生 理,栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ 关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 与 病 理 生 理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 与 病 理 生 理,2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题（矛盾性肺栓塞）,First Hospital of Wenzhou Medical College,病 理 与 病 理 生 理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流,First Hospital of Wenzhou Medical College,影响临床过程与结果,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢,First Hospital of Wenzhou Medical College,临床征象与诊断,症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18） 肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）30%,First Hospital of Wenzhou Medical College,临床征象与诊断,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或怒张（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,First Hospital of Wenzhou Medical College,临床征象与诊断,下肢深静脉血栓征象： 无症状占半数 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 下肢活动后疼痛，平卧腓肠肌绷紧 深静脉压痛（痛性条索）,First Hospital of Wenzhou Medical College,血 气 分 析,低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压增大 部分患者正常,First Hospital of Wenzhou Medical College,心 电 图,典型的SIQT型是急性PTE重要的心电图改变，多见于大面积肺栓塞，发生率15%25%； 急性PTE患者单纯SI达0.15mv即有提示诊断意义； 窦性心动过速，房性心律失常； 肺性P波； 右束支传导阻滞； 非特异性ST-T波改变； 完全正常。,First Hospital of Wenzhou Medical College,胸部X线平片,肺纹理的改变： a、区域性（77.7%）肺血管纹理稀疏、纤细明显多于一侧性肺血管纹理稀疏、纤细（22.3%）。 b、一侧或区域性肺缺血者，同侧肺门或相应叶、段动脉影小，对侧肺部阴影或相邻区域肺动脉可扩张。 c、少部分病人肺门动脉显著或瘤样扩张，多数是由于肺动脉高压所致。,First Hospital of Wenzhou Medical College,胸 部 X 线 平 片,肺动脉高压、肺心病：肺动脉段膨隆及右心室扩大 少至中量胸腔积液 楔形实变影，为诊断肺栓塞的重要征象； 肺不张或膨胀不全； 患侧横膈抬高。,First Hospital of Wenzhou Medical College,超 声 心 动 图,在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 提示PTE的征象： a、右室壁局部运动幅度下降； b、右心室或/和右心房扩大； c、三尖瓣反流速度增快； d、下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。 划分次大面积的依据 判断慢性栓塞过程，了解右心室壁的厚度 发现右房、右室或肺动脉近端的血栓。,First Hospital of Wenzhou Medical College,超声心动图,国内指南认为其作用在于：提示诊断和除外其它心血管疾患；划分次大面积肺栓塞；发现肺动脉近端血栓可确诊肺栓塞。 欧洲指南增加了新的内容，包括：（1）在出现休克、低血压的病人，若超声心动图无右心室功能不全/高负荷的表现，可排除肺栓塞引起，需寻找其他原因；（2）对非高危的确诊肺栓塞患者是否合并右室功能不全作预后分层。,血浆D一二聚体（D-dimer）,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会有D二聚体的产生，所以血浆D一二聚体测定对于肺栓塞诊断是低特异性的，特别是老年人及住院患者，因患菌血症等引起凝血过程疾病的机会增多，致使血浆D一二聚体测定的价值主要在于排除肺栓塞。 另外，对于慢性栓塞性肺动脉高压患者如病情加重，临床需鉴别是再次血栓栓塞还是其它原因导致右心衰竭加重，测定血浆D二聚体是一种简便的鉴别方法。,First Hospital of Wenzhou Medical College,国内指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为其定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法的地位作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。,D-二聚体,高度敏感的检测方法，如快速ELISA（VidasDD），结合临床评分中、低度可能，可以安全地排除急性肺栓塞。 中度敏感的检测方法，如乳胶凝集法（Tinaquant）、全血红细胞凝集法（SimpliRED），结合临床评分低度可能，也可以安全排除急性肺栓塞。 指南还指出D二聚体定量不应用于临床评分为高度可能的病人，因为D二聚体检测在此类病人的阴性预测值（NPV）较低。,D-二聚体,深静脉血栓的辅助检查,超声技术：静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT的特定征象和诊断依据。 MRI：在检出盆腔或上肢深静脉血栓方面有优势。 CTVA：与CTPA联合进行。 放射性核素静脉造影：常与肺灌注扫描联合进行。 静脉造影：是诊断DVT的金标准，可显示静脉堵塞的部位、 范围、程度、侧支循环及静脉功能状态。,First Hospital of Wenzhou Medical College,深静脉血栓形成（DVT）相关检查,国内指南叙述了超声技术、MRI、肢体阻抗容积图、放射性核素静脉造影、静脉造影等技术。 欧洲指南增加了CT静脉造影（CTV），并对下肢加压静脉超声（CUS）与CTV在肺栓塞诊断中的地位作出了详细叙述。,深静脉血栓形成（DVT）相关检查,指南关于下肢CUS的建议包括： （1）若疑诊PE患者（非高危）发现近端DVT即有充分理由开始抗凝治疗； （2）能降低单层螺旋CT（SDCT）的假阴性率； （3）可用于对造影剂或放射线有禁忌症的患者。 显然，下肢CUS在急性肺栓塞诊治中的地位得到了提高。,螺旋CT造影,可发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。 直接征象： a、肺动脉内的低密度充盈缺损； b、轨道征 c、完全充盈缺损，远端血管不显影。 间接征象： a、肺野楔形密度增高影 b、条带状的高密度区或盘状肺不张 c、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 对亚段PTE的诊断价值有限,First Hospital of Wenzhou Medical College,First Hospital of Wenzhou Medical College,First Hospital of Wenzhou Medical College,CT肺动脉造影（CTPA）,国内指南认为CTPA发现段以上栓子可以确诊，但对亚段PTE则诊断价值有限。欧洲指南分别对单层螺旋CT（SDCT）与多层螺旋CT（MDCT）的CTPA的诊断价值作出详细叙述。 欧洲指南建议：SDCT或MDCT发现段以上的栓子可确诊；SDCT阴性结合临床评分中、低度可能时，必须结合下肢CUS阴性才能安全排除肺栓塞；MDCT阴性结合临床评分中、低度可能即可以安全排除肺栓塞。至于SDCT或MDCT发现段以下肺栓塞而CUS未发现DVT，以及MDCT阴性但临床评分为高度可能时，则未有定论。,核素肺通气/灌注扫描,原理： 诊断： 假阳性： 心脏向左扩大压迫左下肺动脉 肺门肿物压迫肺动脉 有多发散在的放射性减低或缺损区，常为COPD 所致肺毛细血管床受损的表现； 大动脉炎 假阴性：不完全肺动脉阻塞 优点：发现肺小动脉栓塞比CTPA敏感 。,First Hospital of Wenzhou Medical College,First Hospital of Wenzhou Medical College,核素肺通气/灌注显像,适应症 1、D-二聚体水平增高 2、有CT相对禁忌症(如碘造影剂过敏或肾衰) 3、临床可能性低度或中度患者，D-二聚体阳性，疑有肺段或亚肺段肺动脉血栓建议行肺扫描 4、临床高度可能性患者， CTA或CTA-CTV阴性，建议肺扫描 5、孕妇首选肺通气/灌注显像,磁共振成像（MRI）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高 避免了注射碘造影剂的缺点 具有潜在识别新旧血栓的能力，为确定溶栓方案提供依据。,First Hospital of Wenzhou Medical College,肺 动 脉 造 影,PTE诊断的参比方法 直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损，伴 或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部 低灌注，静脉回流延迟等。,First Hospital of Wenzhou Medical College,诊 断 方 案,1、根据临床情况疑诊PTE； 2、对疑诊病例合理安排，进一步检查以明确PTE诊断（确诊）：CTPA+下肢静脉B超； 3、寻找PTE的成因及危险因素。,First Hospital of Wenzhou Medical College,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,预后评价,该部分为欧洲指南新增的内容，主要包括 （1）血流动力学状态的临床评价 （2）右心室功能不全的标志 （3）心肌损害的标志 （4）附加的危险标志，主要包括年龄、性别、癌症、心力衰竭、慢性肺疾病等11个变量。 前三项用于前面的病死率危险分层，主要是预测肺栓塞早期死亡风险，并作为治疗方案选择的依据。附加的危险标志主要用于预测急性肺栓塞30天的全因死亡率。,鉴 别 诊 断,其他类型的肺栓塞 脂肪栓塞： a、可有精神症状、瘀斑； b、骨折后2436h； c、病灶沿肺纹走向； d、甲强龙0.20.3效果佳； e、预后好； f、CTPA无充盈缺损。,羊水栓塞 常为病理产科的并发症，以DIC为主要临床特征，空气栓塞常有不正规静脉操作史。,First Hospital of Wenzhou Medical College,鉴 别 诊 断,COPD急性发作 肺栓塞与之鉴别的要点 呼吸道感染无明显变化时，呼吸困难突然加重； 可出现双下肢非对称性水肿； 氧分压进一步降低，二氧化碳潴留矛盾性减轻。,First Hospital of Wenzhou Medical College,鉴 别 诊 断,肺炎：最常误诊的疾病，肺栓塞与之鉴别的要点 明显的呼吸困难，典型的血气异常； 区域性肺血管纹理稀疏； 肺动脉高压的影像学改变。,First Hospital of Wenzhou Medical College,鉴 别 诊 断,胸膜炎易被误诊为结核性胸膜炎， 肺栓塞与之鉴别的要点为 缺乏结核毒性症状 胸水多血性，量少，吸收快（多在12周内吸收） 胸水少而呼吸困难明显，应疑及肺栓塞。,First Hospital of Wenzhou Medical College,鉴 别 诊 断,主动脉夹层动脉瘤 多有高血压病史； 疼痛与呼吸无关，疼痛范围较广泛； 呼吸困难与紫绀表现不明显； 超声心动图及胸部CT可助诊断。,First Hospital of Wenzhou Medical College,鉴 别 诊 断,肺栓塞 冠心病 右心负荷增高的ECG表现 电轴左偏多见 （电轴右偏，SIQT征及肺型P波） 右束支阻滞多见 左束支阻滞多见 房性心律失常多见 室性心律失常多见 右心室肥厚（慢性肺栓塞） 左室肥厚 心电图可在短期 相关导联定位明确， 内恢复正常 且有典型动态演变, 胸痛含硝酸甘油很快缓解 可有颈静脉怒张 可有肺淤血改变 心超示右心室扩张、肺动脉增宽 ,First Hospital of Wenzhou Medical College,鉴 别 诊 断,其它原因所致休克： PTE所致休克的特点是静脉充盈压升高，易与感染性休克，失血性休克鉴别。心包填塞和严重左心功能不全亦可引起严重呼吸困难和静脉压升高，心超可助鉴别。,First Hospital of Wenzhou Medical College,肺栓塞治疗,可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉CTPA或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危 中危 低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,治 疗,1、一般处理：绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。 2、 呼吸循环支持治疗： 应避免做气管切开； 尽量减少正压通气对循环的影响； 一般液体每日控制在500毫升以内； 右心功能不全、心输出量下降、但血压正常者，可给予扩张肺动脉药物和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺。,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 疗,3、溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积肺栓塞，若无禁忌证可溶栓，对于血压和右室运动均正常的病例不推荐溶栓； 溶栓的时间窗一般定为14天以内； 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行； 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓； 尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素，rtpA溶栓时无特殊要求 溶栓治疗结束后，当凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT）低于正常值的2倍，即应开始规范的肝素治疗。,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 疗,溶栓治疗的绝对禁忌证 活动性内出血，近期自发性颅内出血； 溶栓治疗的相对禁忌证 a、二周内的大手术，分娩、器官活检 或不能压迫止血部位的血管穿刺； b、二个月内的缺血性中风； c、10天内的胃肠道出血； d、15天内的严重创伤； e、1个月内的神经外科或眼科手术； f、难以控制的重度高血压（收缩压 180mmlg，舒张压110mmHg）；,g、近期曾行心肺复苏； h、血小板计数低于10万/ mm3 i、妊娠； j、细菌性心内膜炎； k、严重肝肾功能不全； l、糖尿病出血性视网膜病变； m、出血性疾病。 对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应视为相对禁忌证。,First Hospital of Wenzhou Medical College,新指南溶栓治疗,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,急性肺栓塞溶栓治疗适应证,(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,2009中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 疗,4、抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，包括普通肝素、低分子肝素、华法令，一般认为抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT 抗凝要求。 临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。 肝素治疗常用的监测指标是APTT，亦可测定肝素水平，须注意引起血小板减少症。 低分子肝素，无须常规监测APTT，肾功能不全者应慎用。 抗凝治疗的疗程一般为3个月，栓子来源不明的首发病例6个月,对危险因素长期存在者，可达12个月以上，甚至终生抗凝。,First Hospital of Wenzhou Medical College,抗凝治疗,国内指南中的初始抗凝治疗主要包括静脉注射普通肝素（UFH）或皮下注射低分子肝素（LWMH）。 欧洲指南中主要增加了皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）。该药的不良反应更小，主要体现在其引起肝素相关性血小板减少（HIT）的风险几乎可以忽略。 欧洲指南规范了初始抗凝治疗的指征：在临床评分为中、高度可能的病例在等待进一步检查的时候即可开始抗凝治疗。,具体抗凝方法： 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法： 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,First Hospital of Wenzhou Medical College,肝素的监测指标 肝素的调整方法 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h） 测基础APTT 见前 4-6 APTT90s (3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6 肝素的副反应：HIT,First Hospital of Wenzhou Medical College,抗凝治疗 低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素剂量不同。 名称 使用方法 alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,First Hospital of Wenzhou Medical College,抗凝治疗 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法令： 使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天 加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少45d。 监测方法：INR或PT 持续应用时间 并发症,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 疗,5、肺动脉血栓摘除术 标准： 大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全栓塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊） 有溶栓禁忌症者 经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 疗,6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成 形，同时还可进行局部小剂量溶栓。 适应症： 肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者 溶栓和抗凝治疗禁忌；溶栓或积极的内科治疗无效； 缺乏手术条件。,First Hospital of Wenzhou Medical College,治 疗,静脉滤器 适用于： 下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症； 经充分抗凝而仍反复发生PTE； 伴血流动力学变化的大面积PTE； 近端大块血栓溶栓治疗前； 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE； 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例； 置入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法令。,First Hospital of Wenzhou Medical College,DVT-PTE的预防,机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。,First Hospital of Wenzhou Medical College,特殊疾病状态的处理,妊娠 恶性肿瘤 右心血栓 肝素诱导的血小板减少症 慢性血栓栓塞性肺动脉高压,（1）妊娠,妊娠合并PE的诊断：应先行D二聚体检查，如结果阴性，可排除急性肺栓塞，而结果为阳性，则作下肢加压静脉超声（CUS）；如CUS阳性应开始抗凝治疗，而不必性胸部影像学检查。但是，如果CUS为阴性，则应该进一步检查。指南中推荐了射线量相对较少的肺灌注扫描。 妊娠合并PE的治疗：指南推荐使用不通过胎盘的普通肝素或LMWH，并建议肝素治疗维持整个妊娠期。分娩后华法林可取代肝素。抗凝疗程至少维持应用至分娩后3个月。另外，该指南中推荐的溶栓药物为不通过胎盘的链激酶。,（2）恶性肿瘤,欧洲指南不建议对初发的无诱因的肺栓塞患者常规进行癌症筛查。而确诊的癌症合并肺栓塞患者则应在前36个月使用LMWH，并无限期维持抗凝治疗，