椎管内麻醉.ppt

第十章 椎管内麻醉 Intraspinal anesthesia, 掌握： 1、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。 2、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。 3、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 4、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。 5、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 熟悉： 1、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。 2、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。 了解： 1、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。,教学目标与要求,术后镇痛,分娩镇痛,术中麻醉,What is Epidural or Spinal? Anatomy Why can it make you feel painless? Mechanism, Physiology When should it be used?Indications, Contraindications How to deal with the problems? complications How to make it work? Technique,需要掌握的内容,一、椎管内麻醉的解剖基础,（一）脊柱和椎管 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成 椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低,（二）韧带 韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带 硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔 刺破硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔,（三）脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘 脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜 蛛网膜下腔 硬脊膜外腔,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 （五）骶管 骶骨内的椎管腔 骶裂孔、骶角,（六）脊神经 脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。,每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。,脊髓与脊神经,脊髓节段与棘突尖的对应关系 脊髓节段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12,二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液 容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,（二）药物作用部位 蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。 硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根； 椎间孔椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；,（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经 脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,体表解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12,（四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻 将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。,椎管内 麻醉,蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉） 鞍麻 硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞epidural block、硬膜外麻醉EA;epidural anesthesia） 骶管麻醉,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散 脑脊液比重(1.003一1.009),分类 （药液比重）,等比重药液 重比重药液：局麻药液中添加适当量葡萄糖(5%10%葡萄糖液)的方法配制，可使药液的比重达1.020以上 轻比重药液是以较大量(6-16m1)注射用水将局麻药液稀释而成,记住,记住,随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能,高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4 低位脊麻：感觉阻滞平面T10平面以下 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部， 单侧阻滞：阻滞作用只限于(或主要限于) 一侧下肢或称单侧腰麻。，,分类 （按阻滞平面）,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,(一)脑脊液的生理 脑脊液cerebrospinal fluid透明澄清 pH为7.4 比重 specific gravity 1.0031.009,成人脑脊 液约120150ml,脑室cerebral ventricle 60-70ml,在 颅蛛网膜下隙3540ml,脊蛛网膜下隙内约2535ml,记住,(二)蛛网膜下隙阻滞的作用,直接作用 direct action 于脊神经前后根及脊髓 间接作用indirect action 由于自主神经麻痹所产生的生理影响 1直接作用 (1)作用部位:脊神经前后根和脊髓 感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感 运动神经纤维敏感性较差,局麻药进人脊髓有两个途径,1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓 2.局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。 脊髓内，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞 而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。,1.软脑膜,2.Virchow-Robin间隙,(2)阻滞顺序,自主神经,感觉神经纤维,运动神经纤维,本体感觉纤维,阻滞顺序,消退顺序,血管舒缩神经纤维,寒冷刺激,温感消失,慢痛,快痛,触觉消失,对不同温度的辨别,压力感消失,运动麻痹,本体感消失,本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。,记住,(3)阻滞平面差别: 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24神经节段 另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低14节段。,(4)局麻药的临界浓度: 不同浓度的局麻药，可以有选择地阻 滞不同的神经纤维。 以脑脊液内普鲁卡因浓度为例， 0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维 0.30.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.50.75mg/ml阻滞运动神经纤维,2间接作用(全身影响),(1)对循环系统的影响: 阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张， 继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 高位脊麻:T4以上 中位脊麻:T5-T9 低位脊麻:T10以下,交感神经 阻滞,小动脉 扩张,组织灌流 量增多,小静脉 扩张,周围血管 阻力下降,心率减慢,心排出量 下降,低血压,回心血 量减少,右心房 压下降,脊麻对循环的影响,心 脏 作 功 下 降,冠状动脉灌 流量下降,静脉心脏反射颈总动脉主动脉反射，,(2)对呼吸的影响,肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足 膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。 术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制 腹压增高阻碍膈肌活动 PaO2降低，PaCO2轻度上升。 脊麻平面过高(T4-5)，有可能诱发支气管痉挛。,(3)对胃肠道影响:,胃肠蠕动增强 胃液分泌增多 幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。满胃病人可能发生反流及逆蠕动 高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强 胆汁反流人胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉内脏等 阿托品不能控制恶心呕吐 采用对症治疗 注射奋乃静2.55mg 或甲氧氯普胺(灭吐灵)1020mg 麻黄碱 脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会使有病肝脏的功 能恶化,(4)对泌尿系统影响:,肾血流量: 低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正 常。 尿潴留: 膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀恍平滑肌松弛但括约肌不受影响 由于来自S2-4的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在,适应症（Indication）:,下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术,(二)禁忌证,1中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变 脊髓的慢性或退行性病变 疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 2全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者应禁忌 3高血压病人并存冠状动脉病变 4休克病人应绝对禁用脊麻。 5慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。 6.脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 7老年人仅可选用低位脊麻。 8腹内压明显增高者 9不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等，一般不采用脊麻 凝血机能异常及接受抗凝治疗的,记住,(三)麻醉前准备和麻醉前用药,1、术前访视 1）常规的访视熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。 2）确定有无脊麻禁忌症。 2、术前用药 1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。 2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。 3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱,（三）常用局部麻醉药 1、普鲁卡因 （1）剂量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg （2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：15 min起效，持续6090 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢510 min，持续23 h 20 min平面固定不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液,3、布比卡因 （1）剂量：812 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%0.75% （3）作用：510 min起效，维持22.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持 药 (mg) 浓度 时间 时间 (%) (min) (min) 普鲁 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590 卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%肾0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180 卡因 + 10%G1ml + 3%麻黄1ml 布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240 卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml,常用局部麻醉药,(五)蛛网膜下隙穿刺术,1体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 采用重比重溶液时，手术侧向下 采用轻比重溶液时，手术侧向上 鞍区麻醉一般取坐位。,体位,座位,侧卧位,消毒,2穿刺部位和消毒范围,蛛网膜下隙穿刺常选用L2-3或L3-4棘突间隙 小儿的脊髓终止于L34以下的间隙 确定穿刺点的方法是: 取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处 为第4腰椎 L34棘突间隙,记住,穿刺方法,(六)阻滞平面的调节,阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限 临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断， 用手测试皮肤触觉消失(温觉、反射、肌颤) 观察运动神经麻痹的进展情况 骶神经被阻滞时，足趾即不能活动 腰神经被阻滞则不能屈膝 T7神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌 松软膨起， 一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段,L3最高,T6最低,麻醉平面的调节 穿刺间隙 病人体位 注药速度 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高,（1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 L23穿刺注药仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动麻醉平面偏低 腹部手术易选L23；下肢及会阴肛门手术L34以下 （2）体位和比重： 是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在510 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流,（3）注药速度： 速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺针斜口方向： 向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升,（七）并发症,术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐,术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征,术中并发症 （一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症 1、原因：脊麻交感N广泛(-)静脉回流 CO BP 2、危险：BP心肌、脑缺血 3、处理： （1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升血管加压药，麻黄碱510mg,（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸,（三）恶心呕吐：发生率高达13%42% 1、原因： （1）脊麻BP过低脑缺氧呕吐中枢(+)恶心呕吐 （2）迷走神经亢进胃肠蠕动增强恶心呕吐 （3）术中牵拉迷走-迷走反射(+)恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激,术后并发症 （一）腰麻后头痛： 最常见脊麻并发症，发生率330% 脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起 预防措施 操作注意事项: 局麻药采取高压蒸气灭菌 皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净 病人采取自然侧卧位，不过度屈背 穿刺及注药应严格无菌操作。 治疗:可依头痛程度分别进行 轻微头痛:经卧床2-3天即自行消失。 中度头痛:病人平卧或采用头低位，每日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mmg。 严重头痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法注血，其成功率甚至可达到97.5%,记住,（二）尿潴留 1、原因：脊麻S24 (-)膀胱张力丧失膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈刺激腹膜BP、HR 3、处置：导尿，可自行恢复,（三）化脓性脑脊膜炎 1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素,（四）腰麻后神经并发症 1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见 眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢,注意： 一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查 并请专科医师进行会诊 最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃,1.脑神经受累发生率0.25%，以第六对脑神经最多 2假性脑脊膜炎发生率1：2000，34天后 3粘连性蛛网膜炎数周或数月出现症状（逐渐出现） 带入具有刺激性异物及化学品、高 渗G、蛛网膜下隙出血 4马尾神经综合征恢复异常缓慢 5脊髓炎局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松弛性麻痹,五、连续蛛网膜下隙阻滞,小 结 、掌握对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理; 2、重点掌握的全身影响，的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的并发症。,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概 述 概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种,硬膜外麻醉的简史,1901年Cathelein 首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。 1920年西班牙军医page最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。 硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在1949年，Curbollo将连续蛛网膜下腔阻滞技术应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。,硬膜外阻滞分为四类: 1高位硬膜外阻滞 于C5T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。 2中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6Tl2之间，常用于腹部手术。 3低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 4骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。,(一)局麻药作用的部位,作用机制仍不清楚 局麻药经多种途径发生作用 主要作用方式: 椎旁阻滞 脊神经根 经根蛛网膜绒毛阻滞 “延迟”的脊麻局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下 隙,(二)局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素 局麻药容量、浓度 注药速度 0.30.75ml/s 注药后体位 身高 年龄 妊娠 糖尿病及动脉硬化 身体情况 脱水、休克、恶液质,1.局麻药的容量和浓度 一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素 高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素 浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对质“的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素。 硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重，二者均不可偏废 阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，根据计算同一年龄组，每一节段所需局麻药的绝对量(浓度容量)几乎是相等的,2局麻药注射的速度 有人认为快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面 但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。 注射过快使病人眩晕不适 普遍认为注射药液速度以0.30.75MLml/s为好。,3体位 体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见 体位可促使药物按重力方向扩散，如头低位可促使阻滞平面向上延伸35个神经节段 临床上很少应用体位来控制阻滞平面,4身高 主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。 除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异。,5年龄 1820岁脊椎生长停止 以后用药量随年龄增长而逐渐下降。,6，妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的1/3，其原 因有两方面: 足月子宫压迫下腔静脉，一部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大 内分泌改变的影响: 妊娠期由于孕激素及雌激素的影响 基质中的胶原纤维减少 粘多糖的比值增高 在基质中成网状结构，而且其间的自由液体增多 故有利于局麻药的扩散。,7动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻 滞所需的局麻药量比正常人少。起效 时间却延缓。（异常广泛阻滞） 8其他 脱水、休克及恶液质病人，为获得与一般病人同样的阻滞神经节段需药量都有所减少,（三）硬膜外间隙的压力,硬膜外间隙呈现负压， 负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为98% 腰部次之，为88.3% 骶管不出现负压。 负压的大小 颈部为-2- 6cmH20 胸部-2-9cmH20 腰部+2-6CmH20。 负压的形成 负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来 穿刺时硬膜被推开 影响负压的某些因素 咳嗽 屏气 妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压。 分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达1112cmH20，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。,(四)硬膜外阻滞的影响,1对中枢神经系统的影响 直接影响有三方面: 1.注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕 2.局麻药中毒而引起惊撅 3.连续硬膜外阻滞时局麻药累积性吸收，可出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压 间接影响 是阻滞后低血压引起,记住,2对心血管系统影响,硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三 方面的因素。 (1)神经性因素交感神经阻滞 阻力及容量血管扩张 T4以上心脏交感神经阻滞 心动过缓 心收缩力减弱,2对心血管系统影响,(2)药理性因素 硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制 同时阻滞-受体阻滞心排出量减少 酸血症时此抑制作用更为严重。 肾上腺素吸收后兴奋-受体，心排出量增加，周围阻力下降。,(3)局部因素: 局麻药注人过快 脑脊液压升高 引起短暂的血管张力及心排出量反射性升 高。,3对呼吸系统影响,硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。 (1)阻滞平面的影响:平面愈高影响愈大 T8以下影响不大 T2-4或颈部膈神经受累 (2)局麻药种类、浓度的影响: 利多卡因及布比卡因（罗哌卡因 ）对呼吸影响最小 0.81%利多卡因对运动神经纤维影响最小。 (3)硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。 (4)其他因素: 术前用药 及辅助用药 手术操作,4对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响 5对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞,三、硬脊膜外阻滞的临床应用,(一)适应证: 适用于腹部手术 凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉 颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉 禁忌证: 慎用 对严重贫血 高血压症 心脏代偿功能不良者 禁用 严重休克病人 穿刺部位有感染病灶者 对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。,记住,记住,记住,(二)麻醉前访视和麻醉前用药,(三）常用局部麻醉药 利多卡因 丁卡因 布比卡因 左旋布比卡因 罗哌卡因,（四)应用局麻药的注意事项,1局麻药中加用肾上腺素 2局麻药浓度的选择 3局麻药的混合使用 4注药方法 试验剂量 首次总量 追加维持量,(五)硬膜外间隙穿刺术,1体位 侧卧位 坐位 2穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙 连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低12个棘突间隙。,各种手术选用穿刺间隙和导管方向,为确定各棘突的位置，可参考体表解剖标志 颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突 两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突 肩甲角连线为第7胸椎棘突 两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或L34棘突间隙。,3穿刺术,(1)直人法 (2)侧人法,4硬膜外间隙的确定,(1)阻力突然消失 (2)负压现象 悬滴法 玻管法,(六)连续硬膜外阻滞置营方法,1.插管操作步骤 2插管注意事项 导管软硬 遇阻力须将导管与穿刺针一并拔出 插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管 导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管 为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定,（七）硬膜外阻滞平面的调节,1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广 快速注药时，血管吸收率增加。 临床实践证明： 快速注药对扩大阻滞范围的作用有限 而阻滞不全的发生率却因之增加 麻醉作用也随之缩短。,（七）硬膜外阻滞平面的调节,3.体位 硬膜外间隙注人药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。,（七）硬膜外阻滞平面的调节,4病人的情况 婴幼儿所需药液量小。 老年人硬膜外间隙缩小用药量少 先注射23ml作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液 妊娠后期用药量比常用量减少一半 有些病理因素，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高，可加速药液扩散，用药量应格外慎重。,(八)硬膜外阻滞失败,1阻滞范围达不到手术要求的原因有 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。 2阻滞不完全的原因有 麻醉药的浓度和容量不足 硬膜外导管进人椎间孔 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插人 3完全无效的原因有 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞，无法注人局麻药 硬膜外穿刺失败,4硬膜外穿刺失败的原因有,病人体位不当 脊柱畸形 过分肥胖 穿刺点定位困难 穿刺针误人椎旁肌群或其他组织而未被察觉。,遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞: 多次穿破硬脊膜 穿刺或置管时误伤血管 证实误伤脊髓或脊神经 导管被割断而残留于硬膜外间隙时。,(九)硬膜外阻滞术中病人的管理,参照蛛网膜下隙阻滞,（四）并发症,术中并发症 全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断,术中并发症 （一）全脊椎麻醉 发生率平均为0.24% 1.原因： 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止,3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止气管插管人工通气 (2)低血压加速输液、血管收缩药升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复,4.预防： (1)预防穿破硬膜: (2)强调试验剂量： 给全量前先注入试验剂量35ml ，观察510min 改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量， 有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁 动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出 现全脊麻，经导管抽出脑脊液,穿破硬膜,1原因硬膜外阻滞穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素两方面。 (1)操作因素: 初学者、麻醉人员麻痹大意 用具不合适: 穿刺针斜面过长 导管质地过硬 (2)病人因素: 多次接受硬膜外阻滞，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁 脊柱畸形或病变 腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难 老年人韧带钙化 因先天性硬膜菲薄 小儿 由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄 在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜,穿破硬膜,2预防,预防的首要措施在于思想上重视，每次硬膜外穿刺都应谨慎从事 对初学者严格要求，耐心辅导，每次都要按正规操作规程施行 不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进大硬膜外间隙无疑更重要 熟练掌握各种人路的穿刺方法，遇困难时可随意改换进针方式以求顺利成功 操作轻巧从容，勿求速而不达 用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管，各种指示进入硬膜外间隙的指征要综合地分析判断，其中最为重要的是第一次试验量。,3穿破后处理 一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。 穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。,（二）局麻药毒性反应 原因： 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快 导管意外置入血管内 导管损伤血管，吸收快 一次用量超过限量,（三）血压下降：多胸段 1. 交感神经阻滞阻力血管、容量血管扩张 血压下降 心加速神经阻滞心动过缓 2. 多于注药后20 min内出现 3. 补液扩容，必要时麻黄碱5l0 mg 4. 黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡 麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大 术前适当纠正，酌减药量,（四）呼吸抑制 颈部及上胸部肋间肌和膈肌麻痹 仔细观察，并作好对呼吸急救准备 颈部及上胸部小剂量、低浓度,（五）恶心呕吐 牵拉胃、胆囊等内脏牵拉痛或牵拉反射 及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶 仍无效迷走神经和腹腔神经丛封闭 必要时改用全麻、或静注小剂量氯胺酮,术后并发症 （一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致 神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致 脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段,（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位 1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗 2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫 3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振,4.预后：取决于早期诊断和及时手术 5.处理：椎板切开减压 6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺 万一硬膜外腔出血生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法,（三）硬膜外脓肿： (1)原因：麻醉用具、局麻药被污染 穿刺针经过感染组织 其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙 (2)表现： 潜伏期13天或更长 全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多 局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛 神经症状：47天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫,(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出 应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍 (4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪 有感染或有全身性感染