高尿酸血症的防治与治疗.ppt

高尿酸血症的预防和治疗,中国医大一院 张 锦,1,一、HUA的流行病学,据估算，目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。 80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍，并呈逐年升高的趋势。 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2） 首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524,2,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,3,二、HUA的诱发因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。 饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。 疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发 药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,4,与高尿酸相关的疾病,美国worksite研究入选7978例轻中度高血压患者，随访6.6年，显示尿酸升高有很大危害性,Hypertension,1999,34:144-150,5,三、HUA与代谢性疾病,HUA与胰岛素抵抗 HUA与糖尿病前期 HUA与糖尿病 HUA与代谢综合征 HUA与肥胖 HUA与脂代谢紊乱,6,HUA患病率与代谢异常,国内一项城市2032人的体检结果显示： 甘油三酯、空腹血糖、体重指数、收缩压、舒张压的异常与HUA患病率关系： 任何一种代谢异常者，HUA现患率 10.02% 任何二种代谢异常者，HUA现患率 22.13% 任何三种代谢异常者，HUA现患率 30.23% 任何三种以上异常者，HUA现患率 38.12%,China Academic Journal Electric Publishishing House,2009,1,114-115,7,HUA与胰岛素抵抗,Helena Vuorinen-Markkola等人的临床研究显示， 血尿酸浓度(182-568mol/L)与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关 。高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29),8,老年HUA与糖尿病前期PDM,国内HUA合并PDM的老年患者与正常血尿酸的老年PDM患者，对照性研究显示： 血尿酸水平与空腹血糖FPG、空腹胰岛素FNS、HOMA-IR正相关， 血尿酸水平与胰岛素敏感指数ISI呈负相关。,中国全科医学，2009，1，20-21,9,HUA与糖尿病,2型糖尿病合并HUA，发生率约占25%。 国内外研究显示： HUA可损伤胰腺细胞功能 加重胰岛素抵抗状态 导致糖耐量异常和糖尿病发病 韩国和日本前瞻性临床研究证实： HUA对糖代谢的影响， 入选2951例中年HUA患者 随访6-7年 基线血尿酸水平398umo/l者 远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险 比280umo/l者，增加78%,Euor J Epidem 2003,18:523-530;临床内科杂志，2005，22：797-799,10,HUA与妊娠糖尿病,国内妊娠糖尿病GDM患者与正常孕妇的对照性研究显示： GDM患者空腹胰岛素FNS、HOMA-IR和血尿酸明显高于正常妊娠组。 GDM患者血尿酸与FNS、HOMA-IR正相关。,Acta Acad Med Weifang,30(5),2008:437-439,11,HUA与肥胖,早在1951年，Gertler等人从统计学的角度明确阐述了HUA与肥胖的相关性。指出： 血尿酸升高与body mass密切相关。 Emmerson B等研究证实，血尿酸水平和HUA发病率随BMI增加而增加。 Framinghan研究显示： 男性体重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl 女性体重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dl,Ann Rheum Dis,1998,57(9):509-510; J Clin Epidemiol,1988,41(3)-237-242,12,IR引发高尿酸血症的机理,在IR状态下，糖酵解过程的中间产物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血尿酸生成增加。 IR可增加肝脏脂肪合成，导致嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高 高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na+-H+交换，增加H+排泌的同时，使尿酸重吸收增加。 内脏脂肪增加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多，通过NADP-NADPH介导的合成系统亢进，导致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。 同时，游离脂肪酸在的异位沉积也导致IR。,青岛大学医学院学报，2004，40(3);Diabetites,2006,55(11):3536-3638; 中国糖尿病杂志，16（5）：275-277,13,HUA与脂代谢紊乱,流行病学研究显示，高脂血症患者多伴发HUA： 高甘油三酯者82%伴有HUA Nakamura H等临床对照性研究表明： HUA与高甘油三酯血症正相关，相关性大于与高胆固醇血症 Tinahones等的动物实验研究显示： 低热量饮食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有肾脏尿酸排泄增加。 停用低热量饮食后，VLDL水平升高。 表明：饮食与HUA，高脂血症（VLDL）密切相关,Nippon Rinshore，1996，54（12）：3289-3292,14,HUA与脂代谢紊乱,Tinahones等的动物实验研究显示： 低热量饮食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有肾脏尿酸排泄增加。 停用低热量饮食后，VLDL水平升高。 表明：HUA与高脂血症特别是VLDL密切相关，但其机制尚不清楚。,Ann Rheum Dis,1995,54(7):609-610,15,HUA与肾脏损害,前瞻性研究HUA与肾脏病的发生与发展相关： Iomita等97590例成年男性随访5.4年: 血尿酸8.5mg/dl(510umol/l) 肾衰竭风险 较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l) 增加8倍。,J Epidemiol ,2000,10:404-409,16,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,17,四高尿酸血症的预防和治疗建议,18,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或） 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,19,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸滤过及重吸收过程 尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,20,2019/10/26,21,高尿酸血症的诊断标准,正常血尿酸浓度 男性 150-350 umolL 女性 100-300 umolL 高尿酸血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,22,改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素 避免长期应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,治 疗 原 则,23,饮 食 控 制,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 避免动物内脏，海鲜 ！） 控制蛋白质入量（1.0g/ kg d） 多吃新蔬菜，水果（少食豆类） 避免酒精饮料，包括啤酒和葡萄酒 多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入， 保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。,24,碱化尿液,碳酸氢钠 口服 0.5-1.0，tid 将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜。 碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。,25,危险因素控制,积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素 积极降压降脂治疗 纠正糖脂代谢紊乱，改善胰岛素抵抗 及时控制高尿酸，保护肾功能,26,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等。 代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，且对肝脏损害较多见（已很少用） 苯溴马隆（立加利仙）可用于治疗有轻中度肾功能不全的高血尿酸血症患者,27,28,增加尿酸排泄的药物,苯溴马隆（立加利仙）成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用 一般服用 6-8天多数患者的血尿酸值达到360 umolL左右 坚持服药可使血尿酸水平长期维持于稳定状态 该药与降压药、降糖药和降脂药之间无药物相互作用。 不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响。,29,苯溴马隆（立加利仙）适应症,各种原因引起高尿酸血症患者 （占85-90%原发性痛风和高尿酸血症患者） 痛风缓解期和慢性痛风 轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者 （ 肾小球滤过率GFR 20ml/min 或Ccr25ml/min）,30,苯溴马隆（立加利仙）用法与用量,常用剂量:50mg,qd 应当指出，高尿酸血症的治疗没有疗程。 国外（包括2008年欧洲抗风湿病联盟和2008年10月第72届美国风湿病学年会ACR）均主张降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，使血尿酸维持在稳定状态！ 国内一些专家意见： 一般为50mg,qd ,连服3个月 血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd ，维持3个月以上,31,立加利仙安全性研究,UA升高与肾功密切相关： UA大量急性沉积肾脏组织内，致急性或慢性肾功能不全 UA每升高60umol/(1mg/dl)肾脏风险增加71%，肾脏恶化风险增加14%， UA540umol(9mg/L)新发肾病风险增加3倍 尿酸引起肾病病因： 1.急性尿酸性肾病：尿酸性肾结石，大量尿酸结晶堆积肾集合管，肾盂，输尿管常致急性肾功衰竭 2.尿酸性肾结石：镜下尿酸结晶沉积肾乳头，集合管，小结石随尿排出，致肾结石，肾绞痛血尿，感染 3.慢性尿酸性肾病：称痛风性肾病，潜在肾功损害Cr下降,32,华西医大苯溴马隆对肾功影响研究：,6403例UA高者，苯溴马隆治疗前后肾功变化比较 对照组 治疗组 治前 治后2月 治前 治后2月 BUN 12.2 19.3 12.9 14.7 Cr 313+-78 480+-97 309+-75 337+-77 UA 626+-28 638+-24 622+-26 296+-22 对照组 肾功恶化7例：Cr双倍升4例，终末肾病3例 苯溴马隆组 3例： 2 1,33,苯溴马隆（立加利仙）常见副作用,F.Matzkies德国纽伦堡厄尔兰根综合门诊 n=3899,孟昭亨，痛风，北医出版社1997,34,抑制尿酸合成的药物,代表药物为别嘌呤醇 成人常用剂量每日200300mg，分23次服 副作用较多见： 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎 肝功能损害，急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生 服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。,35,降尿酸药物临床疗效对比,平均血尿酸水平mg/dl,治 疗 天 数,（苯溴马隆 80mg, qd;别嘌呤醇100mg,tid）,孟昭亨，痛风，北医出版社1997,36,治疗目标,06年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出： 降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平 长期低于尿酸单