骨质疏松症讲座.ppt

,郑州市骨科医院,张依山,骨质疏松症的预防与保健,1,骨的大体结构,骨骼 身体的骨架。 成人骨骼由206块骨组成。,2,骨骼的构造,骨骼组织由无机质和有机质两部分组成 无机质 （占骨量的2/3）主要是钙质。 有机质 成骨细胞破骨细胞骨胶原纤维,3,骨骼的生理,4,发病机理,骨质疏松是怎么形成的,5,6,什么是骨质疏松症？,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。,皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。,6,骨质疏松症的概念,骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。,7,8,什么是骨质疏松症？,构成骨的物质减少 骨量低下 骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折,8,骨质疏松症是一类骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨病。 即以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病。 骨强度反应了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。,目前国内定义（综合WHO/NIH定义）,骨质疏松症的定义,9,目前对骨强度解释,骨强度,骨的数量 1.骨量 2.体积 3.密度,骨质量 1.微结构 2.大体结构 3.骨转换 4.微损伤 5.细胞凋亡 晶体大小 6.材料性质 矿化匀一性 胶原胶联,骨质疏松症的定义骨强度,10,分类与分型,第一类 原发性骨质疏松症 型 绝经后骨质疏松症 型 老年性骨质疏松症,骨质疏松症,第二类 继发性骨质疏松症,A 内分泌性疾病 B 骨髓增生性疾病 C 药物性骨量减少 D 营养缺乏性疾病 E 慢性疾病(如结缔组织疾病) F 先天性疾病 G 废用性骨丢失 H 其它,第三类 特发性骨质疏松症,A 青少年骨质疏松症 B 青壮年、成人骨质疏松症 C 妇女妊娠、哺乳期骨质疏松症,11,原发性骨质疏松症 的病因,1.骨密度峰值低：遗传因素占80%，与多基因和种族有关。环境因素占20%，与钙、蛋白质摄取和运动因素有关。 2.骨丢失因素：年龄增加。青春期延迟。过早绝经。妊娠、哺乳妇女。营养不良。体力活动减少。女性。,12,继发性骨质疏松症的病因,1 先天性疾病 2 性腺功能低下 3 手术绝经、吸烟、消瘦、厌食 4 废用、卧床、失重 5 消化道疾病 6 营养缺乏、微量元素缺乏 7 医源性、药物性 8 其它疾病,13,骨质疏松危险因素,年龄,性别,14,骨质疏松危险因素,低体重和低体重指数,家族史,15,骨质疏松危险因素,运动量的减少,性激素水平降低,16,骨质疏松危险因素,钙的摄入量减少,吸烟、过度饮酒、饮用咖啡和碳酸饮料,17,骨质疏松危险因素,患有某些疾病 如糖尿病,长期服用影响骨代谢的药物 如糖皮质激素、利尿剂,18,19,骨质疏松危险因素,体型瘦小(57kg),种 族,年龄=65,绝经,母有脆性骨折史 40岁后脆性骨折史,疾 病,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,药 物,19,骨质疏松性骨折的危害,20,瘫痪在床者占25%,勉强行走者占25%,恢复正常者占25%,髋部骨折并发症卧床后血流变慢 血栓 （脑、心、肺）,21,骨质疏松的症状,腰背部疼痛 身高缩短、驼背 骨折 呼吸功能损伤 牙齿松动、脱落、牙体松脆折断 6.疲乏无力,22,骨质疏松症有什么症状,腰酸背痛,容易骨折,身长缩短、驼背,23,骨质疏松症的发病表现主要有哪些？,1.疼痛 2.变矮 3.骨折 4.呼吸障碍,24,脊椎疼痛及变形 驼背会影响外形， 还会妨碍肺部扩张，加速肺功能衰退。,死亡,骨质疏松症对你有何影响？,25,骨痛,26,驼背、身长缩短,27,Normal,Osteoporosis,骨丢失,28,骨质疏松症 - 潜在的隐型杀手 ！,29,30,30,31,骨质疏松症对你有何影响？,骨折 位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。,脊椎骨骨折,31,骨折,32,33,33,骨质疏松症对你有何影响？,行动不便 有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别人照顾。,34,35,如何诊断骨质疏松症？,1.审查和评估个人的身体状况，日常生活习惯与方式， 以帮助诊断致病的原因。 2.了解骨的存量检查骨密度 3.了解骨量的流失速度生化指标测定 目前最被医学界认同的检查方法是双能X线吸收测量仪，这个方法可准确地测量骨量流失的程度，过程简单而安全。,35,常用的骨量测定方法,X 线摄片 光子吸收法（SPA，DPA） 双能X线吸收法骨密度（DEXA） 定量CT（QCT ，PQCT） 超声诊断法( SOS, BUA) 骨组织形态计量学分析,36,X线检查,37,骨密度检查,38,骨质疏松症的诊断标准（WHO）,正常骨量：骨密度在-1.0SD以内 （T score-1.0) 骨量减少：骨密度介于-1.0-2.5SD之间 (-1.0T score-2.5) 骨质疏松：骨密度-2.5SD (T score2.5) 严重的骨质疏松：骨密度-2.5SD合并脆性骨折,受检者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值 青年人骨峰值测量的标准差,T score =,39,检测金标准双能X线骨密度,T值里藏着的秘密： (1) 骨骼健康（T值大于- 0.7） (2) 骨骼健康，但有骨量减少趋势（T值小于等于-0.7且大于 等于 -1） (3) 骨量减少前期（T值小于-1且大于 -1.7范围） (4) 骨量减少伴有骨质疏松趋势（T值小于等于-1.7且大于等 于-2） (5) 骨质疏松前期（T值小于- 2且大于等于- 2.5） (6) 骨质疏松中期（T值小于- 2.5且大于等于-3.0） (7) 严重骨质疏松（T值小于- 3.0，T值小于- 2.5且伴有一处 及以上部位骨折）,40,钙磷代谢及骨转换生化指标,血钙、磷及尿钙、磷,骨吸收指标 抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP） 尿羟脯氨酸（HOP） 尿吡啶啉（Pyr） I型胶原氨基末端肽（NTX） 尿钙/肌酐 （UCa/Cr）,骨形成指标 血碱性磷酸酶 （ALP ，BALP） 骨钙素（BGP） I型前胶原羧基末端肽（PICP）,41,1.不作常规检查 2.评估危险有用,骨转换指标,42,43,如何预防骨质疏松症？,预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到个人最高的骨量。,1.摄取合适量的钙质 2.适量的负重运动 3.家居安全，以防骨折 4.健康的生活习惯 5.女性在更年期后，经医生同意后选择补充雌激素，亦能保持骨密度。,43,骨质疏松症的防治,药物治疗 骨吸收抑制剂： 二膦酸盐；降钙素； 激素替代治疗； 骨形成刺激剂： 甲状旁腺素；氟化物,营养疗法 合理膳食，科学养生 运动疗法 定量运动，长效健骨 基础治疗 维生素D+钙剂 物理疗法 药磁结合，效果更好,44,一、生活方式 避免不良的生活习惯 如吸烟、酗酒、过量摄入咖啡因和过于少动的生 活方式。 骨折的高危患者 需要特别注意避免过度负重和改变姿势 必要时可配带脊柱保护器 使用髋部保护器 生活环境 防止地面过度湿滑 环境中光线不宜太暗 老年人必要时应使用扶梯和手杖等,非药物防治方法,45,46,如何辅助治疗骨质疏松症？,除痛,46,47,如何辅助治疗骨质疏松症？,姿势,耳垂与进部颈部垂直,47,48,如何辅助治疗骨质疏松症？,安全,摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素，因此要注意家居安全。,48,二、运动 骨骼的作用： 运动有利于获得高的骨峰值 利于维持骨量和骨强度 骨骼以外的作用： 增加肌肉强度 增加反应能力和协调性，防止跌伤 增加其他治疗的效果 适当运动有利于骨折的康复,非药物防治方法,49,50,如何辅助治疗骨质疏松症？,运动,以下为一般运动范例，请根据主治物理治疗师的建议设计个人的运动方式。如患者正处于疼痛期，应先止痛及向有关医务人员查询，方可作运动。在一般情况下，运动量为每星期三次，每次每个运动为二十次。,循序渐进,50,运动,51,52,2019/10/26,53,步行 60 岁左右的老年 ,其脉博数达到 110 次/分的程度 ,即运动到稍稍出汗是安全的。 一次散步的时间在 30 min 之内 ,5060 岁的中老年 ,一日早晚两次 ,以每次 8000 步左右为标准 ,且每周要安排有 2 日左右的休息。,骨质疏松症及疼痛的治疗-锻炼,54,运动通过肌肉活动 产生对骨的应力，刺激骨形成。,55,56,如何辅助治疗骨质疏松症？,负重运动,这些运动是令骨骼负上重量而作的，例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织，对患者有很大益处。,56,特别注意运动量的控制， 防止骨折!,57,如何预防骨质疏松,多晒太阳,适量运动,防止各种意外伤害,养成康好的生活习惯:忌烟、忌酒,不喝过浓咖啡以及吃含盐太多食物,保持正确姿势:不弯腰驼背 不经常采取跪坐的姿势,定期接受骨质疏松检查,58,非药物防治方法,三、营养 钙 维生素D,59,饮食,60,61,骨质疏松症饮食指引,均衡饮食 进食足够富含钙质的食物 从食物或晒太阳中，吸取充足维生素D，有助于钙质吸收 适量进食肉类(每天约四至六两)，以免吸取过量蛋白质，增加钙质流失 每天进食1至2个水果，其中以橙、柑、西柚、奇异果较佳，因其含有丰富维生素C，有助骨骼健康 减少用盐量及减少吃腌制食物，如榨菜、腊味、罐头食品等，可减少钙质流失。,61,62,骨质疏松症饮食指引,富含钙质食品 乳品类 豆制品类 海产类 蔬菜类 坚果类 其他添加钙食品,62,63,如何预防骨质疏松,飲食,少吃加工的肉类食品,低盐低脂肪饮食,适量添加醋,注意烹调方法,补充适量钙质,多吃含钙及蛋白质的食物,64,65,补钙,66,补足钙!,67,日日喝奶 天天向上,68,忌酒、咖啡、高盐食品，戒烟。,69,钙是体内含量最多的矿物质,钙营养,占体重的1.5-2.0%, 共1200-1700克 99%存在于骨骼和牙齿中，1%在软组织、细胞外液和血液中 平时血清钙浓度相对稳定,70,中国居民膳食钙参考摄入量（mg/日）,71,体内获得钙的方法,食物中获得：含钙丰富的食物 乳类：人乳30，牛奶 104-120，奶酪 799 海产品：虾皮991，蚌肉190 菌藻类：海带348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36 坚果和豆类： 花生 284，大豆191，豆腐164，豌豆195 蔬菜：竹笋142，菠菜165 钙剂补充,72,钙剂的补充,原则： 含钙量 溶解度和片剂的崩解度 吸收率 口感 价格比,73,各种钙盐的含钙量,碳酸钙 40.0% 磷酸氢钙 23.3% ( 2H2O) 17.7% ( 5H2O) 醋酸钙 22.2% 柠檬酸钙 21.0% 氨基酸钙 19.0-21.0% 乳酸钙 13.0% L-苏糖酸钙 13.0% 葡萄糖酸钙 9.0%,74,常用的无机钙制剂 碳酸氢钙、碳酸钙、氯化钙、氢氧化钙、磷酸氢钙、煅制氧化钙等 特点:含钙量高, 但水溶性低,进入体内后须经胃酸解离成钙离子才能被人体吸收利用。当胃酸缺乏时, 解离不完全, 生物利用度降低。此类钙剂较易引起胃肠道刺激症状。 常用的有机钙制剂 葡萄糖酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙等 特点:有效含量较低, 吸收较差, 但较无机钙剂而言,水溶性较好, 胃肠刺激小。 新开发的有机钙剂氨基酸螯合钙, 含钙量高, 而且不受胃酸缺乏 的影响, 在体内吸收利用充分,是目前较理想的补钙制剂。,补充哪一种?,75,生物钙制剂 龙牡壮骨冲剂、 盖天力等, 一般都由富含钙的天然原料或贝壳经高温煅烧而制成 特点：离子化程度高, 易被机体吸收利用, 但有些生物钙制剂中含有对机体有害的元素, 如铋、 铅、 镉等, 长期服用会产生潜在的重金属中毒的可能。 复合钙 将钙剂与某些钙调节剂 ( VitD、PTH、 CT等) 配合而成, 如钙尔奇 D等 特点：含钙量高, 钙的吸收率和生物利用度高, 是值得推荐的优良钙剂。,补充哪一种?,76,维生素D的营养,维生素D的生理作用 促进肠道对钙磷的吸收 动员骨中的钙和磷作为生成新骨的原料 作用于肾小管，促进钙及磷回吸收。,维生素D的生成和代谢,7-脱氢胆固醇（维生素D3原）,波长为290至315nm,紫外线B,前维生素D3,维生素D3,热诱导,25羟化酶,肝脏,25羟维生素D3,肾脏,1a羟化酶,1，25双羟维生素D3,77,正常人每日维生素D的推荐量,每天400IU（10微克） 维生素D的来源 日常食物每天提供约100IU 日光照射生成（安全和价廉） 维生素D制剂的补充 维生素D3体内半衰期为29.5天,78,防治骨质疏松症的药物干预措施,骨转换抑制剂 骨形成刺激剂 多种作用的药物,79,激素替代治疗,降钙素,氟化物,钙剂,SERMS,钙三醇,二膦酸盐,普通VitD3,阿尔法骨化醇,骨质疏松治疗 药物,80,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 降钙素 双膦酸盐,81,激素替代治疗(HRT)的利弊,提高和维持骨量 改善女性绝经期的症状 降低心血管病的危险性? 可能的益处: Alzheimers 病 年龄相关的肌肉退变 大肠癌,增加乳腺癌的危险性 (?) 增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性 乳腺肿胀 阴道出血和分泌物 子宫内膜癌(如无拮抗治疗) 体重增加,利,弊,82,激素替代治疗 （Hormone replacement therapy,ERT） 用药原则： 完整的子宫：雌激素加用孕激素 子宫切除：雌激素没必要加孕激素。 及早开始, 随时不晚,83,黄酮类是天然的物质，主要由豆类产生，对人体有雌激素样的作用。因此被称为植物雌激素。,除在人体组织内有雌激素样活性外，黄酮类还能降低绝经后妇女乳腺癌的发生率和男性前列腺癌的发生率。在组织培养液中，依普拉封能抑制破骨细胞介导的骨吸收。在体外，对人体成骨细胞分化的研究提示依普拉封可刺激骨形成。,骨质疏松的治疗-黄酮类,84,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 降钙素 双膦酸盐,85,SERM: 利和弊,利 提高骨量 降低椎体骨折数 无乳腺胀痛 无子宫出血 可能降低乳腺癌的危险性,弊 潮热增加 下肢抽搐增加 增加DVT和肺栓塞的可能,三苯氧胺 20mg/日，雷诺昔芬 60mg/日,86,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 双膦酸盐 降钙素,87,双膦酸盐: 利与弊,利 降低骨折 BMD 增加 与其他药物合用 非激素,弊 恶心 上胃肠不适 关节疼痛,88,间断用药 羟乙膦酸钠(etidronate) 400mg /日*14天，停药70天 下一个周期 持续服钙剂 连续用药 阿仑膦酸盐（alendronate） 10mg 每日一次口服， 或70mg,每周一次 口服 氯甲二膦酸盐（clodronate） 400mg每日2次口服。,常用双膦酸盐的用法,89,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 双膦酸盐 降钙素,90,优点： 降钙素可升高椎体BMD，降低椎体骨折发生率。由于是一些短期和小样本试验，因此有时结果不同。 有中枢镇痛效果，能缓解骨痛,骨质疏松的治疗 降钙素,91,缺点： 低骨转换患者对降钙素的疗效较差。 给药方式复杂：鼻喷剂的使用取决于患者的掌握程度，注射剂需要患者每天到医院来注射。 由于大多数制剂都是合成的，因此有发生过敏反应的危险。 降钙素不增加近端股骨的骨密度。它只对腰椎骨密度有益。 连续使用2年以上会造成疗效下降，这是由于出现了对降钙素的耐受性。 费用很高。,骨质疏松的治疗- 降钙素,92,胃肠道恶心，腹痛 手肿 鼻塞和流涕 注射部位出现风疹(一种过敏性皮疹) 呼吸困难 过敏(过敏性休克) 局部刺激(用鼻喷剂时)出现于鼻孔内或注射部位,骨质疏松的治疗-降钙素,93,常用剂型： 皮下注射制剂：使用不便，依从性较差 鲑鱼降钙素：100IU/日皮下注射 鳗鱼降钙素：10IU/日皮下