高血压治疗的现代概念.ppt

高血压的规范治疗,苏州大学附属第一医院 宋建平,1,“根据我们目前的知识，抗高血压的治疗是困难的，甚至是毫无希望的。事实上，我们对它一无所知血压升高可能是重要的代偿机制，即使可以控制，也不应对之采取任何干预措施。”,这是1937年美国心脏病学家Paul Dudley White无奈的感慨。,2,Blood Pressure vs Vascular Mortality Stroke Mortality IHD Mortality,61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。 不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg), SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。 即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%)。 Lancet 2002; 360:1903,3,发病率/ 死亡率,降低事件的发生,BP自然上升曲线,肾脏+冠脉 血管损伤,左心室肥厚,糖尿病,冠脉斑块,降低疾病的发生,一级预防,二级预防,患者年龄,BP 对死亡率的影响,4,5,降压的益处,平均降低 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,6,WHO/ISH高血压指南,1978年：高血压定义为收缩压160mmHg和/或舒张压95mmHg。 1993年：高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 1999年：指南进一步将130/85mmHg定义为正常血压，理想血压为120/80mmHg。 2004年：变动不大但更为简捷,7,1999年及2004年WHO/ISH高血压的定义及分类,血压分级 1999年 2004年 SBP/ DBP (mmHg) SBP/ DBP (mmHg),理想血压 120/80 正常血压 130/85 正常高值 130 139/85 89 l级高血压(轻度) 140159/9099 140159/9099 亚组：临界高血压 140149/9094 2级高血压(中度) 160179/100109 160179/100109 3级高血压(重度) 180/110 180/110 单纯收缩期高血压 140/90 亚组：临界高血压 140 149/90,8,2003年欧洲高血压指南的分类及定义,血压分级 收缩压(mmHg) 舒张压(nmHg) 最佳血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(轻度) 140159 90 99 2级高血压(中度) 160179 100 109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,9,美国高血压诊断标准,1997年美国JNC-高血压诊断标准 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常血压高值 130139 8589 高血压I级 140 159 90 99 级 160179 100109 级 180 110 2003年JNC-中高血压的诊断标准 血压分级 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 最佳血压 120 80 高血压前期 120139 8589 1级高血压 140159 90 99 2级高血压 160 100,10,11,高血压新的定义,高血压是一种由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能受损 除了血压读数外，还包括全面的心血管危险、早期标志和靶器官损伤 作为医生孤立地根据高血压作出回应，对高血压只有部分的认识,12,VHP的新概念,将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待； 将全身的血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和危险标记物及心血管事件 将血管生物学、血管病理生理学、临床心血管流行病学与人群研究、临床试验结合起来 。,13,1993年WHO/ISH高血压的分期,I期 无靶器官损害客观表现 期 至少有一项器官损害表现 左心室肥厚(X线、心电图、UCG) 视网膜动脉变窄 蛋白尿和/或血肌苷轻度升高(106177mol/L) 超声或X线示有动脉粥样硬化斑块(颈、主、髂、股动脉) 期 出现器官损害的临床表现 心：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 脑：短暂脑缺血发作(TIA)、脑卒中、高血压脑病 眼底：视网膜出血、渗出物伴/或不伴视乳头水肿 肾：血肌苷177mol/L、肾功能衰竭 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病,14,心血管危险因素的评估,1993年指南列出的危险因素， 1999年对这些危险因素进一步细分为：影响预后的危险因素、靶器官损害和合并的临床情况 2004年指南对危险因素又进行了重新定义,15,2004年指南对危险因素又进行了重新定义：,SBP和 DBP水平 (1-3级)； 年龄男性 55岁、女性 65岁； 吸烟 LDL-C4.0mmol/L，HDL-C男性6.1 mmol/L； 50岁前早发CVD家族史； 肥胖，缺乏体力活动； 靶器官损害(TOD)包括：左室肥大、微蛋白尿20-300 mg/day、经证实的动脉粥样斑块、高血压眼底III IV 相关临床情况（ACC）包括：糖尿病、心血管疾病、肾脏病变、周围血管疾病。 血浆肌苷浓度升高 (男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl)或白蛋白尿300mg/d定为合并的肾脏疾病。,16,欧洲指南对危险因素的增补,增加了CRPlmg/ml 腹型肥胖，提示了有代谢综合征的患者更具有心血管的危险性,17,靶器官损害（TOD),左室肥厚 ECG Sokolow-Lyons38mm, Cornell2440mm*ms UCG LVMI 男性125g/m2, 女性110g/m2 动脉壁增厚或动脉粥样硬化的超声证据 血清肌酐轻度升高 男性115-133umol/L(1.3-1.5 mg/dL) 女性107-124umol/L(1.2-1.4 mg/dL) 微量白蛋白尿 30-300mg/d; 白蛋白/肌酐：男性2.5mg/mmol 女性3.5mg/mmol,18,并存临床情况（ACC）,脑血管病：缺血性卒中；脑出血；TIA 心脏病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；充 血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能不全 外周血管病 晚期视网膜病变（3、4级）,19,20,1999年WHO/ISH高血压指南中的危险度分层,l级(轻度高血压) 2级(中度高血压) 3级(重度高血压) 其它危险因素 SBPl40159或 SBP160 179或 SBP 180或 和病史 DBP9099 DBPl00 109 DBP l10 无其它危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 TOD或糖尿病 ACC 极高危 极高危 极高危,队列人群10年心血管发病的绝对危险： 低危30%,21,2003年欧洲高血压指南中的危险度分层,其他危险因素和病史 血 压(mmHg) 正常血压 正常高值血压 1级 2级 3级 无其它危险因素 一般危险 一般危险 低危 中危 高危 12个危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危 3个危险因素或 中危 高危 高危 高危 极高危 TOD或糖尿病 ACC 高危 极高危 极高危 极高危 极高危,22,2019/10/26,23,动态血压及家庭自测血压,动态血压 24小时平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 正常情况下夜间血压较白昼血压均值低10%20% 家庭自测血压 135/85mmHg,24,高血压的治疗,治疗目的 何时开始治疗 降压目标 非药物治疗：生活方式改变 药物治疗： 单一药物治疗 联合药物治疗 特殊人群治疗,25,高血压治疗的目的,最大程度地降低高血压患者 长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理,26,降压治疗的绝对疗效,病人危险分层 绝对危险 每治疗1000人/年 （10年CVD事件） 防止CVD事件 20/10mmHg 10/5mmHg 低危病人 15 5 中危病人 15-20 5-7 8-11 高危病人 20-30 7-10 11-17 极高危病人 30 10 17,27,启动抗高血压治疗的条件,总体心血管危险的水平 决定是否治疗干预 收缩压和舒张压的水平 决定治疗干预强度,28,将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 150mmHg,降压治疗的目标,29,高血压的治疗,生活方式的改变 劳逸结合，体育运动。 控制饮食，减轻体重。 限制钠盐，增加微量元素的摄入。 戒烟，少量饮酒。 注意精神的放松，减少压力。,30,生活方式干预的益处,持续一个月摄入食盐减少6克/日,高血压者SBP下降7(28)mmHg ,正常血压者SBP下降4mmHg 体重降低5kg , BP下降520mmHg 每天运动1825分钟, BP下降49mmHg,31,高血压的治疗,高血压的药物治疗 降压药物分类： 利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 受体阻滞剂,32,高血压的药物治疗,药物治疗原则 初发高血压可采用较小的有效剂量以获得可能的疗效 为防止靶器官损害要求24小时平稳控制降压,最好选用T/P50%的长效降压药 伴高危因素或2级以上高血压者常需采取两种或多种降压药物联合治疗,33,抗高血压药物治疗的策略,药物治疗原则： 一般数周内3月逐步达到降压目标值 多数患者需要联合二种以上抗高血压药物 起始是否需联合治疗取决于基线血压水平 合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合 低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始 如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种 选用长作用时间药物或每日一次24小时有效的制剂（T/P） 特别注意药物不良事件，这是依从性差的重要原因,34,抗高血压药物的选择,抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身 利尿剂， 阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂和ARB五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药 有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处 ARB脑卒中 利尿剂心力衰竭 ACE抑制剂/ARB肾功能恶化 ARB左心室肥厚 钙拮抗剂颈动脉粥样硬化 同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效及不良反应不尽相同 有证据表明药物选择受多方面因素的影响 病人既往用药经验 药物价格 危险水平、有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病 病人意愿,35,36,单一药物治疗 vs 联合药物治疗,单一药物治疗起始 优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好） 缺点：费时费力，依从性差 联合药物治疗起始 优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症 二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用 低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳 缺点：可能使用不必要的药物,37,推荐的联合治疗,利尿剂阻滞剂 利尿剂ACE抑制剂 或 ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 阻滞剂 钙拮抗剂ACE抑制剂 或 ARB 钙拮抗剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂,38,常用抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,39,老年患者的抗高血压治疗,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率 对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整 注意预防体位性低血压 多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg） 荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低 SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差,40,重症高血压的治疗,对于DP 140mmHg者，常合并脑部并发症（高血压脑病、高血压危象）或将导致心功能不全，夹层动脉瘤的危险亦增加，需谨慎处理。 选用的药物可有： 硝普那、硫氮卓酮、速尿等 同时还应注意纠正诱因、镇静、必要时加用脱水剂等,41,难治性高血压,定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并至少3种以上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意的降低。 原因： 对治疗方案依从性不佳 未经