阵发性室上性心动过速.ppt

1,阵发性室上性心动过速,阜外心血管病医院 心律失常诊治中心,2,一、射频消融术总论,3,心内电生理检查的基本知识,传统的记录方式：整体心房和心室的电活动,4,心内电生理检查： 针对传导系统的电活动,5,射频消融术的原理,射频消融术的原理： 经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌， 消融电极心肌组织界面的阻抗高 电阻热。,6,射频消融术的原理,组织温度50度，局部心肌脱水、凝固和坏死， 丧失电活动能力。心动过速病灶被永久性损毁。 损伤灶范围（mm)：L 412，W 48，D 46。 边缘清楚，坏死呈均匀一致性。,损伤灶,7,射频消融术的过程, 穿刺血管和放置电极导管， 电生理检查 诊断和鉴别诊断， 标测消融靶点（心动过速的病灶）， 放电消融， 电生理检查 证实是否成功。,8,射频消融术的过程,放置电极导管： 高位右心房，希氏束， 冠状静脉窦，右心室心尖。,I,CS5,CS4,CS3,CS2,CS1,RV,HBE,HRA,V1,aVF,HRA,HBE,RV,CS,9,射频消融术的并发症,并发症（术者经验、设备、患者情况）： 与消融损伤有关 完全性房室阻滞， 与导管操作有关 心包填塞、瓣膜损伤， 与血管穿刺有关 局部血肿，动静脉瘘， 其他 血栓栓塞，迷走反射。,10,二、AVNRT,11,房室交界内的折返冲动 曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT） 房室交界区（包括AVN）存在两条纵向分离的传导途径 折返为根本机制的室上性心动过速,（一）AVNRT 概念,12,逆行P波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。 R-P时间70ms 、 AVF导联出现假R/假S波 AVR、V1导联出现假r波,（二）AVNRT 心电图特点,13,（三）AVNRT 解剖基础,窦性冲动经快、慢径路前传,房早引起快径路前传阻滞,室早引起慢径路逆传阻滞,解剖基础：心房到房室结存在两条纵向分离的传导途径。 诱发因素：心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞。,14,（三）AVNRT 解剖基础,FP,His,15,常见型（慢快型）：（约占90% ） 快径路(FP)传导速度快，不应期长 慢径路(SP)传导速度慢，不应期短 慢径前传，快径逆传 少见型： （约占10% ） 快慢型AVNRT：快径前传，慢径逆传 慢慢型AVNRT：慢径前传，慢径逆传,（四）AVNRT 分类,16,递减传导 心室刺激时VA间期逐渐延长 快慢径不应期不同 心房刺激时出现跳跃现象 A1A2间期缩短10ms，A2H2延长50ms 心房和心室都不是折返的必需成分，单纯刺激心房或心室都不能影响心动过速的持续，故又称小折返,（五）AVNRT 电生理特点,17,AVNRT 递减传导,300,250,S1,S1,S2,V,A,V,A,S1,S1,S2,HRA CS5 CS4 CS3 CS2 CS1 RV,18,AVNRT 跳跃现象,S1,S1,S2,130,S1,S1,S2,230,HRA HBE CS5 CS4 CS3 CS2 CS1 RV,19,（六）AVNRT 传导曲线,A1A2 (ms),A2H2 (ms),100,200,300,100,300,A2H2 (ms),100,200,300,100,300,A1A2 (ms),递减性传导,正常人AVN传导曲线,AVN双径路传导曲线,a. 不连续传导（跳跃传导） b. 慢径路递减传导不明显,20,上位法：消融FP，由于靠近HIS，容易出现度AVB；消融FP后冲动经SP下传可能导致度AVB，即长PR综合征，影响左室充盈，目前已不用。 中位法：消融SP，成功率如下： 上：20%； 中：60% 下/后：10%； CS窦口：10% 线性消融：中位法；每次放电后横向移动,（七）AVNRT 射频消融,21,三、AVRT,22,心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路 旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。 旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性 一定条件下出现室上速，即房室折返性心动过速（AVRT）,（一）AVRT 概念,23,（二）AVRT 旁路,旁路的模式图,旁路所处的区域： 二尖瓣环与三尖瓣环上,24,（三）AVRT 机制,根本机制： 折返,25,传导速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁 不应期较AVN长（多300ms） 全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导,（四）AVRT 旁路电生理特点,2019/10/26,26,27,（四）AVRT 旁路电生理特点,心室程序期前刺激： 室房逆传无递减 提示旁路,28,PR间期缩短（0.12S） 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（波） 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）,（五）预激综合征 心电图,29,是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波,（五）预激综合征 心电图,30,完全显性预激：QRS 0.16 - 0.20S 不完全显性预激： QRS 0.12 - 0.16S 间歇性预激：间歇出现，提示AP不应期长 隐匿性预激：AP只有逆传功能，ECG表现正常,（六）预激综合征 分类,31,顺向型AVRT（O-AVRT） 最为常见，占AVRT的95% AVN前传，AP逆传 逆向型AVRT（A-AVRT） 较为少见，占AVRT的5% AP前传，AVN或另一条AP 逆传（多AP折返）,（七）AVRT 分类,32,窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外） P常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中 R-P70ms,（七）AVRT 心电图（O-AVRT）,33,完全预激性QRS波后逆P性心动过速 心动过速频率较O-AVRT为快 P常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中 需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别,（七）AVRT 心电图（A-AVRT）,34,（八）AVRT 旁路定位,房室环的钟面分区标准： 以LAO45度的X 线影像为基准， 作钟面分区：,35,（八）AVRT 旁路定位,前提： 预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S，起始部有明显顿锉（波） 患者有且仅有1条旁路,36,（八）AVRT 旁路定位,原理1：旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生波的向量应从该点指向与其相对应的部位。,37,（八）AVRT 旁路定位,原理2： 对单极记录电极而言： 对向探测电极的向量， 在电极上记录到的是 向上（正向）的波形； 背离探测电极的向量， 在电极上记录到的是 向下（负向）的波形。,38,（八）AVRT 旁路定位,原理3： 当由2个探测电极共 同组成一个导联时， 导联本身也具有方 向，即由负极指向正 极。此时，与导联方 向相同的向量，记录 到的是向上的波形； 与导联方向相反的向 量，记录到的是向下 的波形。,39,（八）AVRT 旁路定位,判断依据： 理论上应以波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看波的方向。,40,（八）旁路定位 规律一,V1分左右 如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路； 如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路 但后间隔旁路有时难分左右,41,（八）旁路定位 规律二,II、III、avF导联 （下壁导联）分前后 如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前； 如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后。 因为对于房室环来说，前就是上，后就是下。,42,（八）旁路定位 规律三,I、avL导联为左侧导联 如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部 如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部,43,（八）旁路定位 隐匿性旁路,旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返 主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释在解剖上，右房在右前，左房在左后 也可以根据心动过速时V1和V6导联的R-P距离判断，左侧旁路R-P V1V6，右侧相反,44,（八）旁路定位 典型示例,右后间隔旁路（T