妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病,( GDM ) 严玱玲,1,妊娠合并糖尿病分类,一种为糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基础上合并妊娠。 一种为妊娠期糖尿病：为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。多数于产后能恢复正常，但将来发生2型糖尿病机会增加。 糖尿病孕妇中90%为妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。,2,妊娠期糖代谢的特点,在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。,3,妊娠期糖代谢的特点,原因：1.胎儿从母体获取葡萄糖增加。 2.妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加。 3.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇淸除葡萄糖能力较非妊娠期增强。 孕妇空腹血糖较非孕妇低，因此孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症。,4,妊娠对糖尿病的影响,妊娠可使无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。 妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会发生低血糖。 分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，易发生低血糖。,5,妊娠对糖尿病的影响,产后胎盘排出体外，胎盘分娩的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。 由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。,6,GDM对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡：流产发生率15%- 30% 妊娠期高血压疾病：高2-4倍，可能与严重胰岛素抵抗及高胰 岛素血症有关。 感染：主要并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴阴道 假丝酵母菌病，肾盂肾炎，无症状菌尿症，产褥感染及 乳腺炎等。 羊水过多：发生率多10倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿 致胎尿排出增多有关。 巨大儿：难产、产道损伤、手术产几率增高，易发生产后出 血 糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠复发率高：33%-69%，远期患糖尿病几率增加，心血 管系统疾病发生率高,7,GDM对胎儿的影响,巨大胎儿：25%-42%，高胰岛素血症，促进蛋白、 脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。 胎儿生长受限（FGR）：21%，妊娠早期高血糖有 抑制胚胎发育作用，糖尿病合并微血管病变者， 胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。 流产和早产：合并羊水过多，并发妊娠期高血压 疾病、胎儿窘迫等并发症时，早产发生率10%- 25%。 胎儿畸形：严重畸形发生率为正常妊娠的7-10倍， 与妊娠早期高血糖水平密切相关，是围产儿死 亡的重要原因。心血管畸形及神经系统畸形最 常见。,8,GDM对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）：高血糖 刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛 素血症，使肺表面活性物质产生及分泌 减少，胎儿肺成熟延迟。 新生儿低血糖：新生儿脱离母体后，高胰岛 素血症仍存在，若不及时补充糖，易发 生低血糖，严重危及生命。,9,临床表现,妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌病感染反复发作,10,GDM的诊断,1.有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT。,11,GDM的诊断,方法：前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不能超过上午9时），试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每天进食不少于150g碳水化合物，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h静脉血（从开始饮用葡萄糖的液体计算时间），放入含有氯化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。 标准：空腹5：.1mmol/l，1h：10.0mmol/l，2h： 8.5mmol/l。任意一点血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM。,12,GDM的诊断,2.医疗资源缺乏的地区，建议妊娠2428周 首先查空腹血糖（FPG）。 FPG5.1mmol/l，可以直接诊断为GDM，不必再做OGTT。 4.4mmol/lFPG5.1mmol/l，应尽早做ODTT。 FPG4.4mmol/l，可暂时不行OGTT。,13,GDM的诊断,3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。,14,GDM的高危因素,1、孕妇因素：年龄35岁、妊娠期超重或肥胖、 糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 2、家族史：糖尿病家族史。 3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、 巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM 史。 4、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊 水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌者。,15,GDM的处理,一.糖尿病患者可否妊娠的指标： 1. 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若妊娠应尽早终止。 注：D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单 纯视网膜病。 F级：糖尿病肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。,16,GDM的处理,2. 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在 积极治疗、密切监护下继续妊娠。 3. 从孕前开始，在内科医师协助下严格控制 血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血 糖在正常范围。,17,GDM的处理,二.糖尿病孕妇的管理 1. 妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显 饥饿感。,mmol/l 空腹 3.35.3 餐前30m 3.35.3 餐后2h 4.46.7 夜间 4.46.7,18,2019/10/26,19,GDM的处理,2. 饮食疗法的控制目标： （1）保证和提供妊娠期间热量和营养 需要。 （2）避免餐后高血糖。 （3）预防饥饿性酮症。 （4）保证胎儿正常生长发育。,20,GDM的处理,饮食疗法的基本内容 妊娠中期每日热量增加200kcal，少量多餐的原则。 膳食配比：糖类 50-60% 脂肪 20-25% 蛋白 25-30% 并补充纤维素、维生素和微量元素 食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主，限制粮食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。,21,GDM的处理,3.运动 增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平 方法：餐后散步 孕妇体操 举哑铃 游泳,22,GDM的处理,4.药物治疗 胰岛素：大分子蛋白，不易通过胎盘，用于饮食控制不理想的糖尿病。 一般从小剂量开始。,并发症：低血糖反应 胰岛素抗体 过敏反应,23,5.酮症酸中毒,发生原因： 胰岛素不足 合并妊高征，感染 药物肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮质激素 产程中应力刺激 生理性缓冲系统代偿功能降低 误诊,24,5.酮症酸中毒,诊断： 临床表现：多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，伴有头晕、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气有烂苹果味，严重出现脱水等。 血糖200mg/dl（9mmol/l） 尿酮体（+），血酮体5mmol/l pH7.3,25,5.酮症酸中毒,对胎儿的影响： 母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧，酸中毒 酮症酸中毒低血容量子宫胎盘血流量减少胎儿低血容量 高血糖刺激胎儿高胰岛素血症O2耗量增加 高血糖心肌营养障碍 远期结局：影响智力 胎儿成熟尽早结束分娩,胎儿窘迫死胎 （35%40%）,26,5.酮症酸中毒,处理： 监测血气血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素0.1U/（kg.h）静滴。 每1-2h监测血糖一次。 血糖13.9mmol/l，应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴，血糖13.9mmol/l，开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。,27,GDM的处理,三.孕期母儿监护： 1.孕早期：密切监测血糖变化，调整胰岛素用量以防低血糖。每周检查一次直至妊娠10周。 2.孕中期：每两周检查一次，妊娠20周时开始及时增加胰岛素用量。每月测定肾功及糖化血红蛋白，同时进行眼底检查。 3.32周后：每周查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意胎儿发育、胎盘成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。 GDM患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育等。,28,GDM胎儿的监测,甲胎蛋白（AFP）：畸形筛查。 胎儿超声心动图（UCG）：22-24周。 记数胎动。 34周后NST,每周2次，如有并发症更频繁；36周后NST每周1次。 B超脐带血流：S/D3。孕周不同值不同。 综合评分。 胎盘功能。 胎儿大小：皮下可见透明带、宫高40cm，宫高+腹围140cm，或宫高孕周+4均提示巨大儿。 终止妊娠前胎肺成熟度的评估，必要时羊穿。,29,GDM的处理,四.分娩时机： 1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监护到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。 2.妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好，严密监护下，妊娠3839周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。,30,GDM的处理,3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。,31,GDM的处理,五.分娩方式： 1.糖尿病本身不是剖宫产指征。 2.选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。 3.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。,32,GDM的处理,六.分娩期处理 1.一般处理：注意休息，镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。 2.阴道分娩：临产后仍采用糖尿病饮食，一般停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据测得血糖值调整静脉输液速度。 血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25U/h 血糖7.8-10.0mmol/l，静滴胰岛素1.5U/h 血糖10.0mmol/l，静滴胰岛素2U/h 同时复查血糖，及时调整。 应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧及感染危险。,33,GDM的处理,3.剖宫产： 术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素。 术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血 糖、尿糖及酮体。一般按3-4g葡萄糖加1U胰岛素 比例配制葡萄糖注射液，并按每小时输入2-3U胰 岛素速度持续滴注，每1-2h测血糖一次，使术前 血糖控制在6.67-10.0mmol/l。 术后每2-4h测血糖一次，直到饮食恢复。 注：手术尽量排第一台，警惕有无低血糖。手术期间用Ringer液。术后预防性用长期抗生素。,34,GDM的处理,4.产后处理： 一般不需要胰岛素。 若用，用量减少到分娩前的