妊娠合并肝炎.ppt

妊娠合并肝炎,张建春,1,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因,妊娠的任何时期都有被肝炎感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常见。目前,重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 【妊娠期肝脏的生理变化】 孕晚期肝功能检查：血清总蛋白因血液稀释，约有一半低于60克/升，白蛋白降低，白/球比值下降。 血清酶活性：谷丙（ALT）、谷草（AST）多正常，碱性鳞酸酶（AKP）升高。 凝血功能检查：纤维蛋白原约增加50%，凝血因子均增加，凝血酶原时间正常。 【妊娠对病毒性肝炎的影响】 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，而妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担，使肝损害进一步加重，增加诊断和治疗的难度。,2,、妊娠期妊娠期新陈代谢率，高营养消耗增高，肝内糖原储备下降，不利于疾病恢复。 、妊娠期产生多量的雌激素需要在肝脏灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄。 、胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。 、并发妊高症是常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。 、分娩时体力消耗，缺氧，酸性代谢产物产生增加，产后出血，加重肝脏负担。 、多项并发症增加诊断和治疗的难度。 病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响： 、对母体影响； ）孕早期，早孕反应加重。,3,）孕晚期，易发生妊高症，可能与肝炎对醛固酮灭活下降有关。 ）分娩期，产后出血率高，重症肝炎常并发DIC. 其中重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高 、对胎儿的影响；孕早期胎儿畸形率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。 母婴传播： 1、甲型病毒性肝炎；由甲型肝炎病毒（HAV）引起，经粪口传播。 、乙型病毒性肝炎；母婴传播是HBV传播的主要途径之一，有三条途径；1）宫内传播 可能是胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。,4,2）产时传播 胎儿通过产道时接触含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物后传播。 ）产后传播 经母亲唾液及母乳传播。 、丙型病毒性肝炎 已经证实HCV存在母婴传播。 、丁型病毒性肝炎 HDV是一种缺陷性病毒，母婴传播少见。 、戊型病毒性肝炎 目前有病例报告，感染后病情重。 诊断： 妊娠期病毒性肝炎诊断与非孕期相同，较非孕期困难，要进行综合判断。,5,、病史 有无与病毒性肝炎患者接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。 、潜伏期 HAV周 HBV.个月HCV周 HDV周 HEV周 、临床表现 消化系统症状；食欲减退、恶心、呕吐、乏力、畏寒、发热等，部分患者有黄疸、尿色深黄、肝肿大及肝区叩击痛。 、实验室检查 血清ALT增高，表抗阳性，总胆红素在17umol/L以上，尿胆红素阳性。 5、妊娠合并重症肝炎的诊断要点： 1）消化道症状严重 食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀，有腹水。,6,2019/10/26,7,2）黄疸迅速加深，血清总胆红素在171umol/L以上， 3）出现肝臭味，肝脏呈进行性缩小 ，肝功能明显异常，白、球比倒置。 4）凝血功能障碍，全身出血倾向。 5）迅速出现肝性脑病表现。 6）肝肾综合症出现急性肾衰。 鉴别诊断： 黄疸 表抗 ALT AKP 胃肠道症状 妊娠剧吐引起肝损害 轻 （-） 轻升高 （-） （+） 妊高症引起的肝损害 （-） （-） 升高 升高 （-） 妊娠期肝内胆汁淤积症 （+） （-） 升高 （-） 急性脂肪肝 （+） （-） 升高 升高 （+） 药物性肝损害 （+） （-） 升高 （-） （-）,8,预防： 1、加强围生期保健 重视孕期监护，将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目。 2、免疫预防 主动免疫 注射乙型肝炎疫苗 免疫率达75% 被动免疫 注射乙型肝炎免疫球蛋白 免疫率达71% 联合免疫 有效保护率可达95% 丙型肝炎无特异的免疫方法，减少医源性感染是预防的重要环节，可以使用丙球进行被动免疫。,9,治疗： 1、妊娠期轻症肝炎 处理原则与非孕期相同，注意休息，加强营养，积极进行保肝治疗避免应用可能损伤肝脏的药物。应用广谱抗生素以防感染加重肝损害。 2、妊娠期重症肝炎 1）保护肝脏；高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用改善氨基酸及氨的异常代谢，有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用。 2）预防和治疗肝昏迷；为控制血氨，应限制蛋白质摄入每日小于0.5g/kg.增加碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素吸收。药物治疗口服新霉素或甲硝唑，静滴精氨酸、六合氨基酸以及能量合剂，新鲜血浆，人血白蛋白等。,10,3）预防及治疗DIC； DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因，在妊娠晚期应进行凝血功能检查，如有异常，应补充凝血因子 输新鲜血、纤维蛋白原、维生素K等在产前小时至产后小时内不宜使用肝素以免发生产后出血 ）肾衰的治疗； 严格控制液体量，一般每日入液量加前一日尿量。扩张肾血管，改善肾血流。防治高血钾。 、产科处理： ）妊娠早期； 患轻症肝炎，应积极治疗，可以继续妊娠。如果,11,是慢性活动性肝炎，对母儿威胁较大，应终止妊娠。 ）妊娠中、晚期： 尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。防治妊高症，避免妊娠延期或过期。 ）分娩期； 分娩前肌注维生