危重病人的液体管理护士培训.ppt

ICU系列培训 危重病人的液体管理,郭力恒,1,五花八门的液体疗法书籍,2,主要内容,水的重要性 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 液体管理的实施 案例 小结,3,1. 水可载舟，亦可覆舟,4,成人水日常交换量,摄入：饮水：10001500ml 食物含水：700ml 代谢产水：300ml 合计20002500ml 排出：尿：10001500ml 皮肤：700ml 呼吸：300ml 粪：200ml 合计20002500ml,5,水的作用,维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温,6,2. 液体管理的矛盾,谁需要水，谁怕水,创伤、有效血容量大量丢失 胃肠炎、霍乱 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 急性左心衰 心源性休克 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 肺叶切除术 急性肾衰,7,血容量减少与临床,10%（2%体重）机体代偿，血压正常，心率偏快 1025%（2%5%体重）失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 25%（6%以上体重）尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）,8,各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量,液体复苏,9,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,大量晶体液导致组织水肿,10,组织水肿,大量晶体液导致组织水肿,11,休克的分类,低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克,12,2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法,脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 ,13,初期复苏,6小时目标 EGDT：early goal-directed therapy a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达标，ScvO270%或者SvO2 65%，输红细胞Hct30% 和/或多巴酚丁胺以达标（2C）,14,液体疗法,1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 c.晶体液更便宜。 2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。,15,液体疗法,3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。,16,“喜欢”水,创伤、有效血容量大量丢失 胃肠炎、霍乱 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 急性胰腺炎 急性腹膜炎 急性肾衰,“怕”水,急性左心衰 心源性休克 肺叶切除术,“不好说”的情况,混杂的情况 呼吸衰竭 重症感染 ,17,3. 液体管理的实施,要不要补液 补什么，补多少，补多快 补液中注意的问题,18,3.1 要不要补液,诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？,19,3.2 补什么，补多少，补多快,全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4） 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升),20,70kg体重患者失血500ml，该如何处理,5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内 500ml的10贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时,21,太复杂了，能不能简单点？！,GS：过一定的时间后在血管内为1/12 NS：在血管内约1/4 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，维持数小时 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋白的情况下容量增加更多 这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一,22,液体治疗的简化目标：,中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 红细胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降,23,3. 3 补液中注意的问题,速度 统筹 监测,24,3. 3. 1 速度,先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验、25法则 通道建设：深静脉导管 总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击,25,3. 3. 2 统筹,时间针与维持用药： 不同药物分走不同通道： 补液策略：RBC、白蛋白、人工胶体、晶体、抗感染、营养 胶体液体使用注意：输蛋白事件,26,3. 3. 3 监测,一般监测： 一般状态、躁动、粘膜水肿、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊监测： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG,27,三方法比较,28,2019/10/26,29,不同类型休克的血流动力学特征,30,4.案例1,患者李XX，女，70岁 高血压病史，心脏扩大，心肌劳损 股骨颈骨折术后，低血压状态，4小时补液3000ml血压不能恢复 查一般情况尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能维持在85-90/55-62mmHg,31,4.案例1,入ICU，CVP3-5cmH2O 考虑容量不足 继续5小时补液2000ml，合计9小时补液5000ml，血压仍不稳定,32,4.案例1,CVP4-6cmH2O，双肺呼吸音清 考虑容量仍不足，心脏尚能耐受 继续10小时补液2000ml，19小时补液7000ml，血压稳定,临床考虑为股骨颈手术，渗出较多 心肺功能尚可，可耐受增加的补液 毕竟高龄，具有心血管疾病基础（高血压、心肌劳损、心脏扩大），补液需谨慎,33,4.案例2,患者吕XX，男，87岁，住院号0077825 COPD病史 2007614，8Am，见躁动，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%,34,请问，发生了什么？ 诊断：老年痴呆？ICU综合征？COPD呼衰肺性脑病？ 处理：观察，安慰,4.案例2,35,8：15，安慰无效，HR110bpm，BP108/65mmHg 请问，发生了什么？ 诊断：休克？ 处理：抽血检查，上白天的补液,4.案例2,36,8：30，神志略安静，HR112bpm，BP97/58mmHg 请问，发生了什么？ 诊断：休克查因 处理：联系检验科尽快查血，作交叉备血，加快白天的补液,4.案例2,37,8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg 诊断：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大 处理：尽快输血，加快白天的补液,4.案例2,38,9：18，排出暗红色血便 诊断：急性消化道大出血，失血性休克 处理：禁食、输血、抑酸止血,4.案例2,39,生命体征,8Am 9Am 10Am 11Am,40,4. 病例3,林XX，男，20岁，住院号：0184196 患者因“转移性右下腹痛8小时于2009年12月31日19：37入院 中医诊断：肠痈（湿热阻滞） 西医诊断：急性阑尾炎,41,排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。 术程顺利，术后患者麻醉苏醒过程中出现烦躁， 处理：加强镇静补液治疗 凌晨2时许咳出粉红色泡沫痰，SpO2：85-95，急查胸片示双肺肺水肿 处理：利尿、强心、镇静 经处理患者SpO2波动在98-100，但仍不能但患者仍不能脱机，转ICU监护治疗,42,并发症：,负压性肺水肿,43,限液，正压通气，使用白蛋白，利尿,1月1日拔管脱机 1月2日转外科 1月7日出院,44,袁XX，女，61岁，因“粘液血便半年，加重1天”，2010-5-21 入院诊断：下消化道出血（直肠癌？） 5月27日：经腹直肠癌根治术,4. 病例4,45,术后病情,29日高热，体温：36.8-38.3-39.6C 血常规：白细胞1210e9/L，5.3510e9/l 31日：面红，高热，气促，腹痛 骶前引流管：透亮，30ml T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分 心律失常：快速型房颤 夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分 严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病 APTT:56s，输注血浆,46,患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体 考虑产生脓毒症原因为肠瘘 气管插管后，后行腹腔冲洗引流术+肠造瘘术。术中证实为吻合口漏,47,再次手术，修补肠瘘，清除腹内粪便脓液 腹腔持续冲洗+负压引流 泰能、万古抗感染 大量补液纠正感染性休克 正压通气及白蛋白减轻组织水肿,48,经过8天的治疗，患者病情稳定。 转回肛肠科继续治疗 7月19日出院。费用：139049元,49,4.病例5,女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机 感染为主，还是以心衰为主？ 感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰； 心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰,50,4.病例5,CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220 补液200ml CVP为5cm时双肺出现少量哮鸣音，HR102bpm，氧合指数190 判断：细微之间