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病历书写基本规范培训,医疗质量监督管理科 2016年10月31日,1,目 录,2,病历概念、作用及意义,一,3,卫生部病历书写基本规范2010年3月1日起施行 曲靖市第三人民医院病历质量考评方法,4,（一）病历的概念,5,（二）病历的作用及意义,病人,医护人员,医疗,教学,科研,医院管理,法律证据,医疗保险,记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗、转归全过程记录,对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录录,反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等记录,是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录,一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录,是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记录,解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记录,医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据,6,问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理,医务人员,获得有关资料,整理,分析,归纳,医疗活动记录的行为,（三）病历书写的概念,7,病历书写原则、权限及时限,二,8,（四）病历书写原则,9,（五）病历书写权限,试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展工作;试用期医生书写的病历、医嘱、处方及开出的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。 试用期医师不能单独进行医患沟通、抢救及知情告知等，且无记录及签字资格。 不可书写首次病程记录。,10,病情稳定的患者,（六）病历书写时限要求,11,死亡后24小时内,死亡记录,出院记录,阶段小结,MECT治疗前讨论记录,6小时内,至少7天一次,上级医师日常查房,抢救记录,常规会诊,急会诊,48小时内,10分钟内,会 诊 记 录,治疗后记录,每月记录一次,出院后24小时内,12,我院精神科病程记录时限,13,精神科病历书写要求,三,14,病史,家属提供病史，结合医生重点询问,（一）病史采集,15,16,现病史,1.现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 （1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定，应追问家属或陪同人员“发病时间”、以前情况。 （2）发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如：有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。 （3）起病形式及早期症状,17,现病史,（4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。 （5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况。以便采取相应的措施。 （6）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况 （7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。,18,（二）体格检查,按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无阳性体征，记录可从简。,19,（三）精神检查,按病历书写基本规范中的书写要求规范书 写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”“问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患者的“知”“情”“思”“忆”“行”等方面的异常。,20,外貌、衣着、举止、对周围环境的接触,周围、自我定向 感觉、知觉、感知综合,意志活动：增加/减退 有无奇特行为和动作,智能：直接询问患者 询问患者的主观体验和观察患者的客观表现,有无自知力或部分自知力,有无何种妄想 主动、被动注意力 即刻、远、近记忆力,精神检查,（三）精神检查,21,辅助检查,实验室检查,影像学检查,物理检查,心理检查 量表评定,（四）辅助检查,22,（五）记录要求,记录要求,每开具一项医嘱均应在病程中体现开具时间、理由、治疗效果等,23,精神科病历考评要求,四,24,（一）住院病历考评要求,考评标准,特殊诊疗,辅助检查,病程记录,知情同意量表,病案首页及附页,出院（死亡）记录,入院记录,首次病程记录,25,（二）住院病历丙级病历标准,1血型书写错误 2缺入院记录 3由实习医师代替住院医师书写入院记录（缺入院记录） 4入院记录未在24小时内完成 5首次病程记录未在8小时内完成 6首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者 7入院48小时内无主治医师查房记录,26,（二）住院病历丙级病历标准,8接班医师未在24小时内完成接班记录 9转入科室医师未在24小时内完成转入记录 10对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录） 11对诊断疑难疾病，缺副主任医师或科主任查房记录 12特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字 13无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 14无麻醉记录,27,（二）住院病历丙级病历标准,15无死亡抢救记录 16抢救记录未在抢救后6小时内完成 17未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字 18缺出院（死亡）