体外生命支持系统王湘江.ppt

体外生命支持技术 Extracorporeal Life Support System: ECLS,广东省惠州市第三人民医院 重症医学科 王湘江,1,ECMO治疗的发展历史,70年代初，Hill 首先报道开始使用ECMO 技术治疗（RDS）患者并获得的成功 1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。 1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。,2,3,什么是ECMO?,原理：将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。 ECMO-走出心脏手术室的体外循环技术,4,常规急性呼衰治疗的缺陷,氧中毒 机械损伤 作用有限,5,ECMO 对肺的作用,1. 支持: O2 供 & CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤,6,常规急性心衰治疗方法和缺陷,降低后负荷 降低前负荷 增加心收缩,血供难保证 速度较慢 效果有限,7,大量活性药的弊病,明显缩血管 心律失常 心肌细胞调亡 心室重构 多脏器衰竭,8,ECMO对心脏的作用,1. 支持:维持有效循环 2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用,9,心脏辅助ECMO效果,成人 33% 小儿 45% 原因 并发症高 患者不可恢复性,10,ECMO 结果,世界 （85-05，ELSO,7348例) 脱机率 46-58 出院率 30-40,阜外医院 (04,12 -06,05 36例) 脱机率 66 出院率 52,11,ECMO 结果(小儿）,世界 （85-04，ELSO,6854例) 脱机率 57-58 出院率 38-43,阜外医院 (04,12 -06,05 18例) 脱机率 50 出院率 50,12,ECMO 结果(成人）,世界 （85-04，ELSO, 474例) 脱机率 46 出院率 33,阜外医院 (04,12 -06,01， 18例) 脱机率 86 出院率 58,13,应用ECMO的目的,减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症， 保证血液的正常氧和， 减少儿茶酚胺类药物的支持， 降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注， 为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间,14,ECMO结构:,血管内插管：A-V，V-V 连接管、 动力泵（人工心脏）：滚轴泵、离心泵 氧合器（人工肺）：硅胶膜型、中空纤维型 供氧管、热交换水箱 监测系统。,15,ECMO 机器,16,ECMO主机,17,Centrifugal pump,18,物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动时，圆心部负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。,19,Pig-Tail 排气用,接氧气,血路,20,导管,21,监测,22,2019/10/27,23,24,ECMO运转模式,V-V ECMO 支持肺脏功能,V-A ECMO 支持心肺功能,25,ECMO管道的选择,26,ECMO适应症,成人： ARDS 肺水肿/渗出性病变 心、肺、心肺移植前后 急性肺栓塞 呼吸道损伤 心肌炎 创伤 中毒 危重患者转运,心梗 术后心肌顿抑/低心排 小儿 心衰 呼衰 先天疾病 ,27,心功能支持应用ECMO适应症,心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征： 1.持续性低心排表现 持续性或渐进性低血压 外周灌注差 心室充盈压不断上升 无尿或少尿 在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 持续性酸中毒 中心体温高（中心温度和外周温度5） 2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿,28,心功能支持ECMO标准,多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min 或 肾上腺素 0.2g/kg/min 心功能不改善，CI2L/min/m2 MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)-3小时 尿量0.5ml/Kg/h -3小时 代谢性酸中毒：BE-5mmol/L -3小时,29,新生儿 儿童 成人,肺功能支持应用ECMO指征：,30,新生儿,Gestational age 32-34week. Birth weight 2kg. Reversible lung disease（more than 10-14days mechanical ventilation） The absence of uncontrolled bleeding or coagulopathy No intracranial hemorrhage grade . No uncorrectable congenital heart disease. Failure of optimal medical management. Lethal anomalies,such as Trisomy 13 or 18,would not benefit from ECMO.,31,儿童,呼吸机使用时间 10天（ 8天 （2-8岁） 6天 （ 8岁） 呼吸衰竭 PEEP 8cmH2O 12小时 Fio2 80%使用 12小时 氧合指数（PaO2/ Fio2 600mmHg 呼吸性酸中毒 PH 7.15 with hypercapnia static lung compliance 0.5cc/cmH2O/kg 预期今后的生活质量较好,32,成人,ARDS/严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，PaO2/FiO2600 mmHg pH7天 严重气压伤 移植患者,33,禁忌症,不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成 患其他终末期疾病如恶性肿瘤 本身存在中到中度慢性肺部疾病 存在多脏器功能衰竭 无法治疗的败血症性休克 中枢神经损伤 存在严重的免疫功能低下 不可逆的心肺功能损伤 预计ECMO不能使其获得较好的生命质量,34,ECMO病人的管理,凝血系统 呼吸和血气 流量控制和循环支持 体温 并发症,35,凝血系统,每4h监测1次ACT, 通过应用肝素调节 ACT维持在160-180s( 大约是正常值的1.5倍) 使用肝素涂层的设备ACT维持在140-150s PLT8000/MM3 Hb14-15g/dl,36,呼吸和血气管理,定时监测动脉血气：二氧化碳分压维持在40mmHg左右 监测静脉氧饱和度维持在75%左右 应用PEEP(5-10cmH2O) 低频(10-15次/min) 低潮气量(VT 5-8ml/kg) 氧浓度60%以下,37,流量控制和循环支持,保持ECMO运转正常观察泵的转速与流量 新生儿100ML/(kg.min) 儿童75ML/(kg.min) 成人50ML/(kg.min) 降低儿茶酚胺等强心药物的剂量 MAP 40mmHg(新生儿）50-90mmHg（儿童或成人） 监测CVP LAP 观察膜肺有无渗漏现象 避免管道松动与滑脱, 打折与扭曲,38,体温的管理,保持患者肛温在35-36度,由水箱控制温度 温度太高机体氧耗增加 温度太低易发生凝血机制和血流动力学的紊乱 观察末稍循环和肢体温度, 注意保暖,39,应用ECMO的并发症,出血 应用ECMO最常见的并发症 抗凝治疗中警惕纵膈出血和颅内出血 尽量避免不必要的穿刺,40,应用ECMO的并发症,机械设备故障,41,感染,使用ECMO过程中发生感染在8%左右 使用ECMO过程中长期使用呼