（医学课件）止凝血理论及临床应用.ppt

止凝血检测指标的临床应用,1,普遍关心的几个问题：,1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？ 2、高凝状态的病人，用什么指标判断？ 3、APTT延长，一定是出血风险吗？ 4、D-二聚体高，怎么解读？,2,3,4,沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,5,发病率,外科手术（美国） 每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年新发DVT60万例 (2005年),髋、膝关节置换术 50% 妇科手术 30% 腹部外科 20%,50%以上的DVT发生并无症状,6,1. 2. ,7,7,静脉血栓栓塞 (VTE),8,高凝状态,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,血管壁损伤,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化症 留置导管,循环淤滞,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,Virchow（维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用。,VTE发生的危险因素,Rudolf Virchow (1821-1902),9,与静脉血栓相关的内科因素, 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 重度子痫前期 接受化疗的患者 进入ICU的患者 长距离旅行 肥胖和代谢综合征 ,10,与静脉血栓相关的外科因素, 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 癌症术后 髋关节置换术 髋关节骨折, 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤,血栓风险更为严重围手术期的抗凝实验室密切监测,11,不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性,ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （第10版-2016）,NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南 （2010）,SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 (2016),ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN （2012）,SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络,中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016）,12,（美国ACCP-10抗栓指南） 共有 30条推荐意见,13,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,-中国实用外科杂志,2016,5:36(5),中华医学会 外科学分会,14,Caprini风险评估模型历史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,JosephA. Caprini,15,VTE的危险因素包括:易栓倾向和获得性危险因素,16,1密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，可根据患者凝血功能指标调整剂量。 2普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）以调整剂量。 3. 低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率30 mL/min的病人，建议减量。 4每23天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。,-中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南-2016,17,止凝血的动态平衡机制,血管壁 血小板 凝血因子 抗凝系统 纤溶系统,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,18,出凝血检测的临床意义,(一) 术前常规检查( 保证手术安全，消除医疗隐患 ) (二) 检验前质量控制 (三) DIC 诊断与分期，疗效观察 (四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态 ) (五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗 ),19,能回答临床问题的主要实验室指标,PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 血栓弹力图,20,样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针,止凝血检测的分析前质量控制,US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelines European Concerted Action against Thrombosis (ECAT) French(GEHT) there is a trend to an international standardization,21,注: 注意遵守采血顺序的要求,血培养瓶,血凝管,SST血清 分离胶管,血清管,PST血浆 分离胶管,血浆管,血常规管,血糖管,血沉管,采血顺序,弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管 风险：存在组织型促凝血酶原激酶,22,样品采集-1,外周静脉取血，通常是尺骨的静脉 针头直径0.7-1mm (19 - 22 gauge) 静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中， 抗凝剂与血液的比例为1:9,23,最佳采血时间：上午7-9时 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen) 最佳采血状态 休息体位,无创伤静脉穿刺 体位会对某些检测项目有影响,样品采集-2,24,样品采集-3,确保血流快且匀速 风险: 如太慢，可能会发生凝血 如太快，可能会破坏血小板 风险: 如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确,标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸钠混匀 风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血 风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞,压力 止血带、袖口不要过紧，1分钟:纤维蛋白原会增高 3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子升高,25,26,肉眼不可见的微小凝块,案例分析,27,样品运输,平稳 不加冰块 风险: 激活凝血，缩短凝固时间 采集后1小时内离心,28,APTT时间缩短？,案例分析,29,30,风险识别、评估与控制表（检验前管理组）,31,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,32,出凝血分析第一步,病史,体征,实验室指标,33,出凝血分析第二步定位,34,血小板,数量：血常规 功能：, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,35,诊断步骤,血小板计数 外周血涂片（数量，形态） *EDTA诱导血小板减少症 血小板聚集功能 出血时间,36,出血时间延长合并 血小板计数,减少,血小板减少,原发性/继发性 血小板减少症,正常,血小板功能缺陷,遗传性/获得性 血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,遗传性/获得性 vWF缺陷,血管性血友病,遗传性/获得性 低（无）纤维蛋白原,低（无）纤维蛋白原血症,增多,血小板增多,原发性/继发性 血小板增多,原发性血小板 减少性紫癜,血小板无力症,常见一期止血缺陷筛检结果分析,37,广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29109/L,被认为处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺检查，排除了血液病。 再复查血小板正常 ,案例分析,EDTA依赖的假性血小板减少EDP,38,正常止血过程,血小板粘附于内皮下胶原组织、,血管收缩反射,基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血）,释放组织凝血活酶,进一步发生粘性变性，并释放：,血管收缩, 5-HT 、肾上腺素,进一步增强,儿茶酚胺,血管伤口闭合，缩小,血流减慢出血减少,内源性凝血开始,外源性凝血开始, 血小板3因子,凝血酶,纤维蛋白, ADP,可逆性血小板聚集,不可逆血小板血栓,不可逆纤维蛋白血栓,血块收缩,（第一相聚集）,（白色血栓）,（红色血栓）, 血栓收缩蛋白,结构重排,血小板向连接点,挤出细胞间液,发生内在收缩,血管损伤,一期止血,二期止血,止血、血栓形成,39,凝血因子的凝血过程,瀑布学说： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成 三条途径： 外源、内源、共同途径 凝血过程：凝血过程分为三期： 第一期：凝血活酶形成。 第二期：凝血酶形成。 第三期：纤维蛋白形成。,40,正常凝血机制,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,X,凝血酶原,V,Va,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,凝血共同途径,XII,XIa,XI,IX,IXa,VIII,VIIIa,XIIa,内源性凝血途径,活化部分凝血活酶时间 (APTT),组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,凝血酶原时间 (PT),外源性凝血途径,41,42,反映凝血因子含量和功能的试验,43,凝血酶原时间 (Prothrombin time， PT),44,【报告方式】 1PT时间（秒）： 比正常参考延长秒有临床意义 2凝血酶原时间比值(PT ratio，PTR)： 被检血浆PT(s)/正常参比血浆PT(s) 参考值为1.000.15,45,3国际标准化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治疗要求不同，一般INR 2-3,国际敏感度指数 （international sensitivity index）,46,【临床意义】 外源凝血系统常用的筛选试验 延长： 先天性凝血因子、V、X减少及纤维 蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症) 获得性凝血因子缺乏 循环抗凝物质增多等 缩短： 见于高凝状态(DIC早期)及血栓性疾病 INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标,47,一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。 今天到医院检查INR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。,案例分析,原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在 当地医院输液头孢菌素类抗生素。,48,活化部分凝血活酶时间 (APTT),49,【报告方式】 1APTT时间（秒）： 比正常参比血浆延长10秒或高于参考值 上限有临床意义 2APTT时间比值(APTT ratio)： 被检血浆APTT(s)/正常参比血浆APTT(s),50,【临床意义】 内源凝血系统常用的筛选试验 延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。 缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。,51,凝血功能病例分析基础：PT和APTT,病人血浆 +PT试剂,病人血浆 +APTT试剂,12,APTT：对 相关因子缺乏， 普通肝素和狼疮 抗凝物敏感，与 低分子量肝素无 相关性。,PT：对相关因 子缺乏和华法令（ 维生素K拮抗剂） 敏感。其中INR仅 用于维生素K拮抗 剂的监测，与其他 疾病无关。,7,11,9,8,10 5 2,纤维蛋白(血浆凝固),（血浆流动状态）Fib,PT : 试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。 维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化， 对已经活化的因子无效。 肝素：灭活因子2a、10a。 狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物，都需要磷脂的参与），功能：消灭磷脂。,52,案例分析,凝血因子检测减低?的陷阱,APTT,53,APTT延长实验室分析,血友病，血管性血友病、凝血因子缺乏,孵育试验 37，12h,F未完全灭活有残留,AHA,F完全灭活 无残留,HA抑制物,纠正,纠正,纠正,54,55,因子平行试验,56,因子抑制物检测 筛选实验和混合纠正实验,病人血浆 PT 和/或APTT延长,+,正常参考血浆,1 份,1 份,+,单个凝血因子下降到约40%以下时凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。,混合纠正实验: -无孵育或 37C孵育2小时 -重复混合标本PT 和/或 APTT,没有纠正 怀疑有抑制物存在 (LA或特异因子抑制物),纠正 怀疑因子缺乏,57,凝血酶时间测定（thrombin time，TT）,临床应用： 1.凝血共同途径的异常抗凝筛检 2.播散性血管性凝血(DIC)的检测 3.反映凝血酶缺乏的指标 4.反映纤维蛋白原缺乏的指标 5.类肝素物质,58,【报告方式】 TT(秒)：高于参考值上限有临床意义 【临床意义】 延长： 低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、肝素增多或类肝素抗凝物质存在，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多 减少：高凝状态。,59,肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）； Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症； FDP水平（DIC、溶血栓治疗）； 监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；,TT对下列情况敏感：,60,纤维蛋白原含量测定 (fibrinogen, Fbg),临床应用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断 2.纤维蛋白原缺乏的检测 3.溶栓治疗监测 4.预防血栓形成的独立因素,61,【临床意义】 减少： 见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。 增高： 血栓前状态的危险因素,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护： 蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标,62,筛选实验（常规四项）,APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。延长见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况； PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂（华法林）。延长见于先天性凝血因子、缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等； Fib：主要反映纤维蛋白原的含量。减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1)感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2)无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3)其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高； TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；延长还见于：肝素或类肝素物质增多、AT- 活性增高、纤维蛋白原量和质异常；降低无临床意义。,凝血四项：目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血、术后血栓,63,小结,高凝状态 PT APTT TT N/ Fg AT FDP D-dimer 低凝状态 PT APTT TT Fg AT N/ FDP N/ D-dimer N/,64,规范合理使用抗凝抗栓药物,华法林 肝素/低分子肝素 新型抗凝药（NOAC） 多联抗血小板药物 溶栓,利伐沙班/阿加曲班/达比加群/比伐卢定等,65,ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值,66,使用肝素的主要科室,ICU 心内科 心外科 血液透析 骨科 ,理论上每次给药都应该监测肝素直到达到治疗剂量,这些科室使用肝素的剂量较大 首次静脉滴注给药5000-10000单位 每4-6小时给药一次，直到达到治疗剂量 之后维持剂量给药,67,常用抗Xa药物:普通肝素（UFH）,普通肝素,又称非组分肝素（unfraction heparin，Ufh），通过增强抗凝血酶（antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。,AT低于70%时,肝素效果降低 AT低于50%时,肝素效果明显降低 AT低于30%时,肝素几乎失去抗凝作用,68,患者已经达到治疗剂量，但是APTT检测结果是未达剂量,患者尚未达到治疗剂量，但是APTT检测结果是已经达到,APTT检测结果与实际吻合，都是已达治疗剂量,患者是超治疗,普通肝素治疗窗,APTT,69,目前用于检测肝素的技术,APTT APTT依然是作为监测UFH的选择之一。简单,快速,便宜，却难以标准化,在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。相关的临床治疗范围尚不明确： 没有明确的随机试验 试剂和仪器均有变化 试剂-仪器系统的多样性 尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合所有APTT试剂 抗Xa活性测定 直接测量，更准确反映肝素 结果稳定，可靠反映治疗范围 标准化检测 实验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用,70,70,低分子肝素（LMWH）,临床使用比普通肝素更加普遍 中国，每年使用的低分子肝素有上亿支 推荐在特殊人群中进行监测 抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法 机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子肝素含量。,2006，British ournal of haematology,71,预防给药:不需要监测 治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整，需要监测 可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险,低分子肝素（LMWH）的监测,Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST 2008,以下特殊情况，需要监测: 体重过轻或过重 (100 Kg) 肾功能损害 (creatinine clearance 30 mL/min) 妊娠(3rd quarter) 长期治疗 新生儿 ( 2 months)or儿童 出血者 效果不佳者,72,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,普通肝素低/分子肝素抗凝监测规范,73,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,74,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,75,溶栓的多手段实验室监测,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,76,D-二聚体（D-Dimer）,77,D-二聚体水平增高, 深静脉血栓形成 肺栓塞 妊娠后期 脑血管疾病 恶性肿瘤 外科手术后 肝脏疾病 创伤, 长期卧床 口服避孕药 易栓症 糖尿病 白血病 DIC 肾病综合征 心血管疾病,继发纤溶,截断值：0.5,78,恶性肿瘤,近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。,79,FDP与D-Dimer,FDP,80,DD Cut off 进一步观察,D-二聚体不是一种 疾病独有的！, DVT / PE DIC 溶栓治疗 肿瘤 败血症 老年, 炎症,手术后 OAC,Cut off.排除 VTE/PE,临界值（阴性预示值）,81,2012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2012：50（7）,82,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共