（医学课件）高尿酸血症的治疗.pptx

强效降酸，安全出击,1,主要内容,2,CKD的危险因素,全国流行病学调查发现 高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值9.30）,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. The Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.,OR,3,4,上海社区人群CKD的危险因素,NDT（2009）24：2117-2123,首次上海市横断面，多阶段整群随机抽样调查(2596例) 2006年,上海城市社区人群CKD患病率11.8%,5,高尿酸血症(HUA)的潜在风险,痛风、肾功能损害只是HUA危害的冰山一角,6,主要内容,高尿酸血症的诊治,高尿酸血症与肾损害,7,Nephrology(Carlton).2010V15N2:253-8.,高尿酸血症与肾损害,慢性肾病%,8,高尿酸血症与肾损害,9,10,Obermayr等观察了21457例HUA患者 结论：血尿酸7.0 mg/dl发生CKD风险，男性增加1.74倍，女性增加3.12倍。 血尿酸水平上升2mg/dl，肾功能下降的风险为1.69倍，仅次于蛋白尿和高血压的影响,Obermayr RP. J Am Soc Nephrol 2008; 19:24072413.,11,MAPK 信号转导通路,血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细胞浸润,高尿酸引起肾脏损伤的作用机制,胰岛素抵抗,代谢综合征,增加肾小球旁细胞肾素的表达,炎症细胞浸润,血浆肾素,血管紧张素II,管壁增厚，管腔狭窄,COX-2表达和前列腺素生成,系统性高血压肾小球内高压肾内高灌注,间质纤维化 肾小球硬化 肾小管萎缩 肾内动脉硬化,肾小球低灌注球后循环缺血,肾脏 损伤,Kang DH. J Am Soc Nephrol ,2002,13:2888-2897 . Mazzal.Hypertension, 2001, 38:1101-1106 .,尿酸盐结晶沉积肾小管间质,尿 酸,氧化应激 局部RAS激活,肾脏血管收缩 肾小球内高压 组织缺血缺氧,12,降尿酸延缓肾病进展,Am J Kidney Dis .2006;47:51-59,13,主要内容,高尿酸血症的诊治,高尿酸血症与肾损害,14,高尿酸血症的治疗,非药物治疗和药物治疗,15,改善生活方式,16,控制危险因素,17,药物治疗,降尿酸药物 其他：氯沙坦、氨氯地平、非诺贝特等 非甾体抗炎药 秋水仙碱 肾上腺糖皮质激素,痛风急性期,18,降血尿酸药物的分类,19,降尿酸药物作用机制比较,苯溴马隆,20,2012 ACR 痛风治疗指南,21,剥脱性皮炎,尿酸合成抑制剂别嘌醇,22,中国痛风人群HLA-B*5801突变阳性率,临床应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中国北方汉族1200名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。,23,非布司他（Febuxostat） 非嘌呤类抑制尿酸生成药物 口服后1h吸收率达到85%，半衰期8h 经过肝脏、肾脏双通道代谢，49%经肾脏排泄，45%经肝脏代谢，轻中度CKD以及轻中度肝功能不全不需减量 可用于对别嘌醇过敏、有肾结石、eGFR30ml/min的CKD患者,尿酸合成抑制剂非布司他,24,非布司他作用机制,非布司他,(-),(-),(-),(-),25,降尿酸治疗对肾功能的影响,临床风湿病杂志，2014，10，CLIN RHEUMATOLIF:1.696,26,研究目的,降尿酸治疗能否改善肾脏尿 酸排泌功能以及改善肾功能,？,27,标本采集和肾脏排泌功能计算,清晨空腹血+24小时尿液标本,基线,肌酐清除率（Ccr）：CKD-EPI 尿酸清除率（Cua） = UvUua/Sua 肾小球尿酸滤过负荷（FLua） = CcrSua 尿酸排泄分数（Feua） = (UuaScr)/(SuaUcr)100 每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率（EuaGF ） = UuaScr/Ucr,计算公式,抑制尿酸生成,促排,别嘌呤醇 300 mg /d 非布司他 40mg/d或 80 mg/d,苯溴马隆50mg/d,规律治疗2个月,开放试验,28,研究结果一 基线痛风患者肾小球尿酸滤过负荷显著增加， 尿酸清除率和排泄分数明显低下,29,研究结果二 肾小球尿酸负荷均下降；苯溴马隆组清除率和排泄分 数显著增加；XOI组肾小球功能改善明显,*P0.05 EuaGF： 每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率,30,CONFIRMS研究（期）,研究目的：比较非布司他与别嘌醇的疗效及安全性，尤其是轻、中度肾损害(Clcr30-89ml/min，占65%)患者,研究方法： 纳入血尿酸8mg/dl(480mol/L)的2269例痛风患者，随访6个月 随机分为三组： - 非布司他 40mg组 - 非布司他 80mg组 - 别嘌醇组：300mg（轻、中度肾损害病人减量为200mg）,Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63,比较三组在试验结束时血尿酸 6mg/dl (360mol/L)的患者比例,31,CONFIRMS研究结果（所有患者）,32,Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63,P0.05,P0.01,对于所有患者，非布司他80mg组降尿酸的达标率显著优于40mg组和别嘌醇组,CONFIRMS研究结果（CKD患者),33,Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63,P=0.021,P0.01,对于轻中度CKD患者，非布司他40mg组和80mg组降尿酸的达标率均显著优于别嘌醇组，而三组不良反应无统计学差异,研究目的： 评价痛风患者长期服用非布司他降尿酸治疗对于肾功能的影响 评价指标： 入组患者服用非布司他后，血尿酸和肾功能较基线的变化 研究方法： 纳入116例患者，平均SUA 9.7mg/dl，eGFR 65.8ml/min 随访5年 非布司他80mg/d，在第4-24w可调整为40120mg/d，使SUA维持在 36 mg/dl,FOCUS 研究,34,FOCUS研究受试者血尿酸的变化,49.7%,（mg/dl）,35,FOCUS研究受试者肾功能的变化,36,受试者eGFR和sUA的相关性,37,受试者eGFR和sUA的相关性,生理性,3sUA4,4sUA5,sUA 6,5sUA6,sUA3,38,尿酸酶（uricase） 机理：生物合成的尿酸氧化酶将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase） 聚乙二醇化尿酸特异性酶（Pegloticase）：培戈洛酶 适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者,促进尿酸分解药,39,降尿酸靶目标,控制目标 血尿酸360mol/L(6 mg/dl),有痛风石者 血尿酸300mol/L(5 mg/dl),2006年欧洲风湿病联盟EULAR 2012年美国风湿病学会ACR,40,降尿酸药应用疗程,2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2012年美国风湿病学会ACR主张： 降尿酸治疗是连续、长期的，甚至需终生接受治疗 必须使血尿酸维持在稳定状态（ 360mol/L）,41,合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,高尿酸血症治疗流程图强调分层治疗,心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版）,42,300umol/L,360umol/L,420umol/L,480umol/L,540umol/L,有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗,所有对象 开始治疗,初级治疗目标,最终治疗目标,有痛风， 开始治疗