（医学课件）腕舟状骨骨折的诊治.ppt

腕舟状骨骨折的诊治,1,解剖1,形态：不规则 整体呈腰果状 （掌面观） 三部分：远端 腰部和近端 （背面观）,2,解剖2,章莹 等, 2004 ,中国临床解剖学杂志,3,解剖3,多条韧带：对腕关节稳定起重要作用 桡舟头韧带（RSC) “驼背畸形” 舟头韧带（SC) 桡腕背侧韧带(DRC) 掌侧腕骨间韧带(VIC) 背侧腕骨间韧带（DIC) 掌侧韧带 背侧韧带,4,解剖4,关节面多：与大小多角骨 、头状骨 、月骨及桡骨远端都形成关节 80%表面被关节软骨覆盖 80 血液供应：桡动脉在背侧 经舟骨结节和腰部入骨质 舟骨近端由血管逆向供应,5,发病率和发病机制,占全身骨折的2% 占腕骨骨折的7080 年轻患者多见 发病机制： 多为腕过伸位损伤,6,诊断,临床表现：外伤史，腕部肿痛活动受限 体格检查：鼻咽壶肿胀压痛，拇指纵向 叩痛，关节活动受限等 辅助检查：进一步提供依据，明确诊断,7,线平片,摄片包括正侧位片，斜位片和轴位片 操作方便，经济 敏感性，特异性不高 有效诊断率7090% 对隐匿骨折诊断较难 延期摄片无特别优势,8,平扫及重建,较平片准确 敏感性特异性高 重建建立骨折模型,9,检查,可靠性高，金标准之一 敏感性，特异性达100% 舟骨周围韧带损伤诊断 陈旧性骨折植骨治疗评价 单次费用贵，总体成本低 可疑骨折尽量行MRI检查,10,核素扫描,敏感性高，95%，特异性低 有创检查，费用高,11,超及其治疗作用,非侵入性，检查费用低 敏感性100,特异性79 评价舟骨韧带的稳定性 超声引导经皮固定治疗 低频超声促进骨折愈合 可治疗陈旧性舟骨骨折 不能很好的显示舟骨形态，骨折程度和骨折方向，对超医师要求高,12,分型,骨折部位分型：近端骨折，腰部骨折，远端骨折 骨折线方向：水平型、横型、垂直型 骨折移位程度：稳定型骨折 (骨折无移位 或移位1mm) 舟骨专用分型：Herbert分型,Schernberg分型等,13,Herbert分型 ( Herbert and Fisher , 1984 ),A 型：(急性稳定骨折) A 1 : 结节骨折 A2 : 腰部无移位骨折 B 型： (急性不稳定骨折) Bl :远端1/3斜行骨折 B2 :腰部移位骨折 B3 :近端骨折 B4: 骨折伴腕关节脱位 B5 :粉碎性骨折 C 型：(延迟愈合的骨折) D 型： (不愈合 骨折) Dl :纤维性不愈合 D2 : 坏死性不愈合（假关节形成）,14,舟骨骨折治疗原则,早期诊断，解剖复位，足够制动 保守治疗：适用于稳定型骨折 手术治疗：适用于稳定型骨折 不稳定骨折 陈旧性骨折不愈合,15,石膏或支具保守治疗,简单，廉价，使用较广泛 愈合率高，约为9095 固定时间长，功能恢复差 短期不能工作，社会成本高 并发症多，关节僵硬，肌力丧失，骨折畸形愈合或不愈合,16,石膏固定要点,腕关节位置：旋前桡偏 适当背伸，拇指外展 石膏绷带层数：68层 也可用管形石膏固定 固定时间需要624周 是否固定肘关节及拇指掌指关节有存有争议,17,手术治疗,固定可靠，骨折愈合快 不需长期制动，恢复好 可早期活动，早日工作 并发症远少于保守治疗,18,常用固定螺钉,从左向右：Herbert螺钉, AO 3.5-mm 空心钉, Herbert-Whipple 螺钉, Acutrak 空心钉, 和常规挤压螺钉.,19,Herbert螺钉系统,第一种专用螺钉,1984年 适用于所有类型 无头设计，埋入骨质 挤压力强，固定可靠 手术技巧要求高 特殊工具（guiding jig）,20,HERBERT SCREW FIXATION OF SCAPHOID FRACTURES,Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折优点明显 固定可靠，术后无需制动，功能恢复快 急性骨折愈合率高于保守治疗 平均4.7周可恢复工作 对骨折不愈合者可减缓关节退变，提高腕关节功能 骨折愈合后，不需要取出 （ Filan等， J Bone Joint Surg Br 1996;78-B:519-29. N431） .,21,Herbert-Whipple 螺钉,Herbert螺钉演变而来 具有Herbert螺钉优点 空心螺钉，易于定位 固定强度不及Herbert螺钉 用途广,治疗多种骨折,22,Acutrak 螺钉系统,螺距渐变，逐渐加压，挤压力强超过Herbert-Whipple 螺钉 空心螺钉，可以准确定位 无头设计，钉体埋入骨质 锥形，便于穿入骨质 全螺纹设计，控制区域大,23,螺钉长度及数量,螺钉长度应适宜，以螺钉尖端距 离骨面2mm，钉体埋没于骨内为 最佳。螺钉过短固定不确切，过 长则易穿出骨面，影响功能 尽量使用大直径螺钉,防止骨折块旋转 舟骨形体较小，两枚螺钉固定操 作困难,24,克氏针固定,操作简单方便 对某些骨折作用独特 无拉力，不能以张力带固定，术后长时间制动 (10周) 术后针尾露于骨面外，影响关节活动 要二次取出 骨折愈合率低,25,舟骨骨折固定原则,恢复舟骨解剖完整和生物力学功能 影响内固定两大因素 ：固定的可靠性 固定对舟骨损伤 固定于舟骨中心部位，抗弯曲，愈合快,26,舟骨骨折固定生物力学研究,螺钉位位置 中心比非中心：稳定性大43% McCallister.J Bone Joint Surg Am. 85:72-77, 2003,27,经皮螺钉固定,1970，Streli首次报道 操作简单，固定可靠 不广泛分离，损伤小 术后不制动，恢复快 并发症较保守治疗或切开复位内固定少,28,经皮螺钉固定手术指征,手术适应征： 稳定型骨折 可以手法复位的急性不稳定骨折 不伴有骨坏死或囊性变的陈旧性骨折 手术禁忌症： 严重粉碎性急性骨折和伴有骨坏死的 陈旧性骨折,29,经皮固定手术入路,背侧入路：可有效固定骨折近端，不伤及腕掌侧韧带 掌侧入路：适用于舟骨远端和腰部骨折,30,掌侧经皮固定操作要点,旋后背伸尺偏腕关节，从舟骨结节掌面沿舟骨长轴插入导针，向近端，背侧和尺侧方向各约45方向进针。 术中透视证实导针穿透骨折线，可将导针插入桡骨以防止导针松动失去位置。 可以使用两根导针，第一根引导固定，第二根平行于第一根导针以防止骨折块旋转，两根导针间的距离要适宜，不妨碍钻孔和螺钉固定。,31,背侧经皮固定操作要点,旋前，掌屈和尺偏腕关节，舟骨在透视下可以呈现为一圆柱体。 从Lister结节的稍远端和尺侧插入导针沿着该圆柱体的中心方向前进，导针位于舟骨的解剖中心,32,掌、背侧入路联合应用： 背侧进针，掌侧穿出 掌侧沿导针拧入螺钉 优点：既可准确地将导针插入舟骨的中心，还明显降低舟骨近端关节面的损伤,33,切开复位内固定,手术操作相对复杂 破坏舟骨近端血供 损伤手腕掌、背侧结构 术后有较多的并发症,34,切开复位手术指征,适应症：急性不稳定骨折 慢性不愈合骨折 禁忌征：近端粉碎性骨折 无症状老年患者 骨骼未发育成熟的骨折 腕关节严重骨性关节炎,35,掌侧入路：适用于远侧2/3的骨折 对舟骨血供没有影响 切开腕掌韧带，手术复杂 不易固定舟骨近端骨折块 背侧入路：适用于近侧1/3部位骨折 便于将螺钉固定于舟骨中心 损伤舟骨血供，骨块坏死,切开复位手术入路,掌侧入路,背侧入路,36,术后康复,支具制动两周 两周后开始主动功能锻炼 八周内不能持重参加体育活动,37,关节镜在舟骨骨折治疗中的应用,关节镜是一种微创技术，可直接观察关节面，明确是否存在韧带、纤维软骨损伤，并给予相应