湖北省红十字会应急救助申请表.doc

湖北省红十字会应急救助申请表湖北省红十字会应急救助申请表 请使用黑色油墨笔填写本表 编号： 申请人姓名性别出生年月身份证号码工作单位或就读学校户籍地址省 市 县（区） 乡（镇、街） 村 组通讯地址省 市 县（区） 乡（镇、街） 村 组邮 编 联系电话1联系电话2低保证编号（若有）核发单位残疾证编号（若有）核发单位家庭成员情况姓 名年龄与申请人关系工作单位或就读学校家庭经济状况户籍性质1.农业 2.非农业家庭人口总数主 要收入来源家庭年收入人均年收入申请人接受救助款的存折账号（必须为存折，否则，有可能导致拨款不成功。开户银行必须明确到哪个分行哪个支行，不清楚的，可到开户银行询问）1.户名：2.开户银行名称：（例如：中国工商银行孝感分行孝天支行三江分理处） 银行 分行 支行 分理处 或 省 市 县 农村信用社 或 省 市 县农村商业银行 支行/分理处 3.存折账号：申请原因申请人或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）或单位核实意见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 县（区）或市红十字会初审意见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日省红十会审批意见部门意见 年 月 日会领导批 示 年 月 日 申 报 须 知1. 湖北省红十字会应急救助申请表由湖北省红十字会印制并负责解释。 2. 申请人申报资料由申请人或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。3. 本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。4. 通过救助评审委员会评定的资助对象名单将在湖北省红十字会网站上公示，申请人同意将相关信息在网上公示。5. 应急救助为一次性资助（定向捐助的除外），同一申请人获得一次资助后，将不再接受重复申请。6. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。7. 获得救助的申请人或监护人有责任和义务为红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。8. 县（区）红十字会一般在当地卫生局。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人或其监护人签名：年 月 日申请人所需提供的证明材料9. 申请人身份证的复印件和家庭户口簿复印件（户主及所有成员）。家庭有低保对象和残疾人的，请提供低保证和残疾证复印件。10. 申请人接受救助款拨付的存折复印件。存折须是申请人本人所有。开户银行必须明确到分行支行，例如：中国工商银行湖北孝感分行孝天支行三江分理处。11. 因病申请救助的，需提供：病情诊断证明、治疗费用中的自费部分清单、医疗机构的原始住院收费依据。原始住院收费依据被其他医保部门核销入账的，由核销入账的部门出具复印件。并在申请原因中注明总计花费医药费多少，其中个人自费承担多少。12.以上证明材料另附，与申请表一起申报。3请邮寄本表至：武汉市武昌区水果湖洪山侧路63号 湖北省红十字会10楼 应急救助项目 邮编：430071 申请表下载程序：进入湖北省红十字会