孤独症儿童康复救助项目用表.doc

孤独症儿童康复救助项目用表1.孤独症定点机构申报审批表和目标责任书2.康复救助项目康复训练定点机构备案表3.孤独症儿童康复救助申请审批表4.孤独症救助卡5.孤独症儿童康复救助登记表6.孤独症儿童康复救助项目统计汇总表7.儿童康复项目训练与经费情况记录表8.康复救助项目受助儿童变更情况备案表9.受助儿童名单汇总表10.中途调整儿童名单汇总表11.受助儿童家长回访记录12.儿童康复训练项目实施情况调查表13.档案资料汇编目录（定点机构档案管理） 附件1国家/省级贫困孤独症儿童康复训练项目定点康复机构申报审批表单位名称批准部门单位地址邮政编码法定代表人联系电话上级主管部门成立时间机构登记证号码机构性质残疾人康复机构 学前教育机构 特殊教育机构 卫生及妇幼保健机构 社会服务 其他 （民营）儿童收训能力年收训孤独症儿童 名；其中，日间训练 名，寄宿训练 名其他 专业人员情况教师 名，康复医师 名，康复治疗师 名，其他 名，合计 名。既往开展的康复训练服务内容康复咨询 能力评估 ABA 结构化教学 RDI运动能力训练 感知认知训练 生活自理训练 语言交流训练社会适应性训练 感统训练 言语治疗 游戏治疗 音乐治疗家长培训 其他 社区培训和指导年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 省康复办评定机构等级 级 孤独症儿童康复训练机构上级主管部门意见：盖 章年 月 日市残联审核意见：盖 章年 月 日省残联意见：盖 章年 月 日注：此表与“目标责任书”配套填报，国家任务一式四份（中残联、省、市残联、机构各存一份），省任务一式三份。附表：国家/省级贫困孤独症儿童康复训练项目定点机构目标责任书为完成中国残联残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案（或省儿童康复救助项目）资助贫困孤独症儿童系统康复训练任务，改善受助儿童的功能状况、提高生活自理、社会适应和学习能力，指导家长掌握康复训练的基本方法和技能，坚持家庭训练，确保项目任务有效实施，市残联与承担项目任务的定点康复机构签订目标责任书。一、目标任务按要求完成 名3-6岁贫困孤独症儿童系统康复训练、家长/亲友培训任务，脑瘫儿童康复训练总有效率90%，家长/亲友培训率100%，家长对康复训练知情满意度90%。二、工作要求1、采取定点康复机构领导负责制，明确相关部门和人员职责，选择技术水平高、态度好的康复专业人员承担康复训练任务，严格按照国家任务要求规范开展工作。2、对救助儿童进行功能评定、心理评估，制定训练计划，确定训练方案，在儿童受助期内，机构每年为其提供10个月的系统康复训练。3、采取母子同训、专门培训等方式培训家长。4、机构训练与社区、家庭训练有机结合，开展上门服务和随访工作，做好救助儿童社区、家庭训练的指导和评估，社区、家庭训练指导每月不少于一次。5、在持续康复训练的基础上，及时协调有关方面，为达到一定能力的适龄儿童入园、入学提供必要的指导、支持和帮助，使他们能够融入社会生活。6、无安全责任事故及弄虚作假问题发生。7、规范填写并保存孤独症儿童康复训练档案。三、本目标责任书自签字之日起生效。四、本目标责任书一式四份，甲乙双方各执一份，报中国残联和省残联各备案一份。（省任务一式三份）甲方： 省残联签字： （盖章）乙方： （定点机构）签字： （盖章） 年 月 日- 20 -附件2国家/省级贫困孤独症儿童康复救助项目康复训练定点机构备案表单位 （盖章） 项目负责人 填表人 2012年 11 月 日机构类别机构名称法人代表康复机构基本情况年度实际训练能力（名）本年承担项目任务（名）脑瘫康复孤独症康复智障康复姓名职务电话（手机）批准部门主管部门建立时间机构性质医保特教助学训练场地康复专业人员（名）本机构为救助项目提供的 康复训练方法（选项）是否为医保定点可纳入报销比例%是否为助学机构年补助标准人/元病床寄宿面积康复医师康复治疗师康复教育老师其他合计运动疗法作业疗法言语认知疗法感统训练针灸推拿引导式教育康复教育音乐疗法其它方法脑瘫孤独症智障（张）（名）（） 填表说明： 1、此表由承担省贫困残疾儿童康复救助任务的定点机构（可用9号宋体字）填写，市残联康复部审核并汇总，于2012年11月2日前通过电邮报省残联康复部（sdclkfy163.c0m)。 2、机构名称填写全称；批准部门指审批本机构执业许可的部门；“机构类别”和“为救助项目提供的康复训练方法”打“”表示，孤独症与智障训练方法选项栏缺项可分别在此列出：孤独症 ；智障 。 3、此表作为项目管理档案，市残联与定点康复机构注意保存（为便于填报，请使用省残联下发的电子表填写）。附件3市级贫困孤独症儿童康复救助申请审批表儿童姓名性 别民族一寸免冠照片出生日期年 月 日儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系残疾人证号联系方式宅电/手机家庭住址邮政编码家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入家庭贫困家庭：双胞胎患儿 一户多残 单亲家庭无业职工家庭 其他困难（说明： ）享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险 享受新型农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联意见 审核人：公 章年 月 日县残联意见审核人：公 章年 月 日市残联意见公 章年 月 日( 年度)填表人： 审核人： 填表日期： 注：1、本表由乡镇（街道）残联组织填写。受助儿童监护人提出申请时需携带患儿疾病诊断证明及复印件、监护人身份证复印件、城乡最低生活保障证明或当地政府有关部门认定的低收入家庭等相关证明材料（由市残联留存），县（市、区）残联审核后，报市残联审批。2、本表一式二份，市残联及定点康复机构各一份，将复印件存入年度档案汇编报省康复办备案。 附件4 救助卡封面：山东省贫困孤独症儿童康复救助项目 救助卡山东省残疾人联合会印制封二： 救助卡使用范围救助对象及救助原则：1. 经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2. 年龄3-6周岁；3. 资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭、当地政府有关部门认定的低收入家庭的孤独症儿童。4. 有康复训练需求、有康复潜力、身体状况稳定、家庭成员配合。救助标准：项目资金为受助儿童每人每年提供12000元康复训练经费，供受助对象一年内享受10个月（寒暑假酌减）免费康复训练。 救助卡的使用：此卡由受助儿童监护人保存。由定点机构康复专业人员每月将有关内容记录其中，每项记录均须由受助儿童监护人签字确认。第一页： 省 市 县 编号：姓名性别出生日期身份证号诊断机构诊断结果监护人姓名电话家庭地址及邮编定点康复机构名称定点康复机构项目负责人电话康复训练起止时间年月日 至年月日项目地区残联： （盖章）核发人：年 月 日 第二至第八页：20 年训练记录（每月填写一次）日期康复训练内容金额（元）监护人签名康复专业人员签名合计 元（此页印4页：2、3页后加此页，4、5页后加此页，5、6页后加此页，7、8页后加此页）康复经费核算表（每年度填写两次）核算时间康复补贴经费分项合计金额（元）康复专业人员签名 监护人签字康复训练家长培训社会活动家庭指导康复档案合 计 康复训练 家长培训社会活动家庭指导康复档案合 计年度经费总计 科主任 签 字封三：注意事项1本卡仅限本人使用，不得转借。2本卡仅用于到指定的定点康复机构接受训练，不能兑付现金。受助儿童由于自身或家庭原因中止训练2个月的，定点康复机构应及时报项目地区残联注销其救助卡，同时补充变更新的救助对象，使用剩余的康复经费对新确认的救助对象进行康复救助。3为保证康复效果，原则上受助对象在年龄许可范围内应给予连续资助。救助对象每年审核一次，一经确定，不得随意变更。如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更。受训期满，请主动将此卡交定点康复机构备查。4本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。封底： 年度审核备案表日 期审核盖章审核人已审核专用章附件5 中国残联/省级贫困孤独症儿童康复救助项目登记表填表单位（公章）： 年度2012 儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名与儿童关系诊断机构诊断结果通讯地址联系电话家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入家庭贫困家庭（双胞胎患儿一户多残 单亲家庭 无业或下岗职工家庭 其他困难）户口类别农业非农业享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助享受其他保险 无医疗保险定点机构名称负责人受训时间自 年 月 日初始训练，至 年 月 日（年度实际训练时间）康复训练 效果评估感知觉 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效粗大动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效精细动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效语言沟通 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效认知能力 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效社会交往能 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效生活自理能力 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效情绪与行为 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效家长培训是（参加培训 次） 否满意度调查非常满意 满意 不满意项目经费使用（元）康复训练 元，家长培训 元，社会活动 元，家庭指导 元，康复档案 元，其他 元，合计 元。训练后走向继续在训 普通幼儿园 普通小学 特教学校 其他监护人签字 年 月 日填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 填表说明：此表由定点康复机构每年度填写一次，一式两份，一份由定点康复机构留存，一份上报项目地区残联，并及时录入项目数据库。附件6 中国残联/省级贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）： （ 2012年度）项目任务数（人）实际完成数（人）家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 人当地政府有关部门认定的低收入家庭 人贫困家庭 人享受医疗保险情 况享受城镇居民基本医疗保险 人，享受新型农村合作医疗 人， 享受医疗救助 人，享受其他保险 人，无医疗保险 人。家长培训 批次， 人次经费使用（元）任务经费 万元，实际使用 万元，其中：康复训练 元，家长培训 元，社会活动 元，家庭指导 元，康复档案 元，其他 元，合计 元。康复训练效果感知觉 显效 人 有效 人 无效 人粗大动作 显效 人 有效 人 无效 人精细动作 显效 人 有效 人 无效 人语言与沟通 显效 人 有效 人 无效 人认知能力 显效 人 有效 人 无效 人 社会交往能力 显效 人 有效 人 无效 人生活自理能力 显效 人 有效 人 无效 人情绪与行为 显效 人 有效 人 无效 人满意度调查共调查 人，其中：非常满意 满意 不满意训练后走向继续在训 人，普通幼儿园 人，普通小学 人，特殊学校 人，其他 人填表人 审核人 填表日期： 年 月 日 填表说明：此表由定点康复机构每年度填写一次，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后报中国残联。 附件7国家/省级贫困孤独症儿童抢救性康复项目训练与经费情况记录表 （2012年度）定点康复机构名称 编号 儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号 监护人姓 名与儿童关 系电话（手机）康复训练记录日 期康复训练内容金额（元）康复训练人签 名监护人签名年度结算康复训练家长培训社会活动家庭指导康复档案 其它支出 合 计 机构项目负责人（签字） 年 月 日注：此表为定点康复机构与项目市残联经费结算的依据，由康复训练人员每月根据康复救助卡填写一次。原件存入受助儿童档案，复印件每年存入项目档案汇篇报省残联康复部。附件8国家/省级贫困孤独症儿童康复项目受助儿童变更情况备案表（2012年度） 市 定点康复机构名称原受助儿童情况姓名出生年月身份证号家庭住址监护人姓名电话 （手机）已接受救助时间接受救助：开始训练时间 年 月 日终止训练时间 年 月 日 共计训练时间： 年 月已使用项目经费 合计： 元，余额 元。停 止训练原因补充受助儿童姓名出生年月身份证号家庭住址监护人姓名电话 （手机）接受救助时 间开始训练时间 年 月 日训练期满时间 年 月 日 变更备案填表人 科室负责人 时间： 年 月 日 注：此表由定点机构填报并存档，每年存入项目档案汇篇报省残联康复部。附件9 （2012年度）国家/省级贫困孤独症儿童康复救助项目受助儿童名单汇总表单位 (盖章) 项目负责人 填报人 填报时间：2012年12月 日序号家庭住址（县市区、街道乡镇、村居）姓名性别身份证号残疾人证号诊断机构名称诊断结果监护人姓名联系电话经济状况救助初始时间（年月）定点康复机构名称低保家庭低收入家庭领救济金双胞胎患儿一户多残单亲家庭下岗无业其他困难1 2012.12234567891011121314151617181920附件10国家/省级贫困孤独症儿童康复救助项目中途调整儿童名单汇总表（20 年度） 市 填表时间： 年 月 日终止训练儿童名单序号家庭住址（县市区、街道乡镇、村居）姓名性别身份证号监护人姓名联系电话救助初始时间（年月）中止救助时间（年月）中止原因定点机构名称12345补充受助儿童名单序号家庭住址（县市区、街道乡镇、村居）姓名性别身份证号残疾人证号诊断机构名称诊断结果监护人姓名联系电话经济状况救助初始时间（年月）定点机构名称低保家庭低收入家庭领救济金双胞胎患儿一户多残单亲家庭下岗无业其他困难1 2345注：此表与受助儿童变更情况备案表对应填报，存入项目档案汇篇，逐级报省残联康复部。附件11 孤独症儿童康复救助项目受助儿童家长回访记录机构名称 （ 年度）项目级别回访时间受助儿童姓名离开机构时 间离开原因去向家长姓名回访内容回访人（签字） 注：项目级别指国家或省级项目。存入项目档案汇篇，逐级报省残联康复部。 科室负责人（签字） 年 月 日附件12儿童康复训练项目实施情况调查表（ 年度）_ 市 项目负责人 填表人 年 月 日调 查 内 容合计%本市本年度承担国家任务总数（名）基本情况接受国家残疾儿童康复救助训练项目满意度调查人数（名）接受了康复训练人数（名）康复训练中使用了康复救助卡人数（名）年平均康复训练时间（月）受助儿童主要康复训练方法（几种） 训练终期评估效果明显人数（名）效果一般人数（名）无效人数（名）训练后走向进入普幼或普小（名）继续机构训练（名）转入社区或家庭训练人数（名）家长培训及社会活动本年度参加过家长康复知识培训班人数本年度参加过机构组织的社会融入（文体）活动人数训练后走向进入普幼或普小人数继续机构训练人数转入社区或家庭训练人数对项目工作非常满意人数满意人数不满意人数对康复训练不满意原因（简单描述）说明填表说明：此表由市残联康复部根据调查结果汇总填写（也可用于机构问卷家长）。此调查作为项目绩效考评、下达任务、核拨经费的重要依据，于每年12月底与项目年报一并通过电子邮件报省残联康复部，同时存入档案汇编。 附件13 国家/省级贫困孤独症儿童抢救性康复项目 定点机构档案资料汇编 （2012年度）任务 名 实际完成 名（其中：变更调整 名） 机构名称