铁剂在慢性透析病人中的应用.ppt

1,2,机体铁的认识过程,1664年Sydenham发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复 1747年Menghini发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早200年 18世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分 1825年，测定Hb铁的含量为0.35%，与现代方法计算的0.347%几乎一样 18321843年，将萎黄病（chlorosis）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降 1872年Boussinganlt首先描述了铁是营养所必需 1895年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血 1939年Moore发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应 1946年Granick 提出了控制体铁的“黏膜阻滞”（mucosal block）理论,3,铁在微量元素中的地位,在营养学中，将元素根据需要分为两类： 需要量以g/kg计算，称为大量元素（macro elements） 以mg/kg甚至ug/kg计算，称为微量元素(micro elements) 铁是微量元素中的老大,4,人体内铁的分布,体内铁,功能铁 3540mg/kg,转运铁转铁蛋白,储存铁 020mg/kg,Hb，Mb，含铁酶，等,铁蛋白，含铁血黄素（骨髓肝，脾，单核巨噬细胞系统）,5,6,7,8,慢性肾脏病病人铁的需求,铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病人。其原因包括 频繁取血化验 存留在透析管路和透析器中的血 胃肠道失血等 毒素对红细胞的破坏，等 使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加了对铁的需求。,9,铁状态的评价,一个理想的判断慢性肾脏病病人铁状态的检查，应精确地显示病人是否有： 足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白1112gdl(红细胞压积3336) 体内铁过量,10,铁状态的评价,目前两个最好的反映机体铁状况的检测为 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白,11,转铁蛋白饱和度,转铁蛋白饱和度(血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以100%)反映生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循环中的转铁蛋白水平。 血液透析病人转铁蛋白饱和度小于20则诊断为铁缺乏。 虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度20是铁缺乏的，但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度20，但能够达到Hct3336。另有一些病人虽转铁蛋白饱和度大于20却仍然存在功能性铁缺乏。,铁状态的评价,12,铁蛋白,血清铁蛋白反映铁储备情况 即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状细胞内的铁。 血清铁蛋白并不十分敏感和特异。部分原因是因其除反映体内铁储备情况外，还是一个急性期的反应物。因此，急性或慢性感染时血清铁蛋白都会增高。,铁状态的评价,13,慢性肾脏病贫血病人血清铁蛋白小于100ngml，转铁蛋白饱和度小于20 ， 为“绝对性”铁缺乏。 “功能性”铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。 这种情况可发生在铁蛋白水平正常或增高，由于应用EPO增加了RBC的生成，转铁蛋白饱和度持续下降；血红蛋白对EPO治疗反应不佳；病人不符合传统的绝对铁缺乏的实验室标准，但在不增加EPO用量时，静脉给予铁剂治疗后出现HgbHct增加的反应。,铁状态的评价,绝对和功能性铁缺乏,14,欧洲促红细胞生成素研讨会关于EPO治疗过程中铁剂补充(是否静脉或口服)的几点建议如下： 血清铁蛋白应保持在100ngml以上，不设上限。 转铁蛋白饱和度应保持在20以上，低色素性红细胞应保持在总数的l0以下。铁状态在最初的时候应该每月评价，以后每23个月评价一次。,铁状态的评价,15,在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分 每日服用200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。 血液透析病人口服铁剂的不充分。很多研究表明，使用促红细胞生成素治疗的血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的Hct提高，但在大多数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血(铁丢失)超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下降(表现为血清铁蛋白下降) 随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足,口服应用铁剂,16,目前国内常用口服铁剂,17,目前国内常用口服铁剂,国内有人做过研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治疗缺铁性贫血病人，治疗8周完全缓解率以速力菲最高，福乃得次之，力蜚能最低，治疗初2周Hb上升速度以速力菲最快，费用效果分析表明临床达到完全缓解所花的费用以力蜚能最高 ，福乃得次之，速力菲最低。 因此建议推荐使用具有较好成本效果的速力菲和福乃得，但福乃得的不良反应最大；力蜚能不作首选，但因它的不良反应最少，适宜小儿、孕妇及不能耐受上述铁剂的患者使用；福乃得和力蜚能每天服药一次比较方便，但福乃得药片较大不利吞服。,18,慢性肾脏病和腹膜透析病人每天铁丢失的量很少，可以通过每日口服200mg元素铁来补充铁的丢失，并保证红细胞生成的需要。 小肠对铁的吸收与体内铁的储备呈反比。在红细胞生成增加时铁的吸收也增加。 促红细胞生成素治疗的病人铁的吸收仍旧很差。一项研究显示了血清铁蛋白100ngml时仅有很少的铁吸收。,口服铁剂应注意的事项,19,病人对口服铁剂的依从性差。造成患者依从性差的原因可能为下面一个或多个因素所造成：服药不方便(要在饭前1小时或饭后2小时服用以便吸收最佳)；副作用(包括胃激惹和便秘)；价格贵。 服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸收减少一半。含铝的磷结合剂也能减少铁的吸收，维生素C不能提高亚铁离子的吸收。 病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药。,口服铁剂应注意的事项,20,静脉注射铁剂,慢性肾脏病和腹膜透析病人中使用静脉注射铁剂，改善了对促红细胞生成素的反应，并且使达到和保持HgbHct的目标值所需的促红细胞生成素用量减少。 在血液透析病人中，频繁小剂量的静脉注射铁剂可以提高HgbHct，并减少促红细胞生成素的用量。 一些研究还通过比较静脉和口服铁剂治疗，显示静脉用铁剂在提高HgbHct水平和减少促红细胞生成素用量方面优越。,21,关于促红细胞生成素治疗期间铁剂补充的问题，欧洲促红细胞生成素研讨会的另一个建议为：血液透析病人应优先考虑应用静脉注射铁剂，一些腹膜透析病人及慢性肾脏病病人也需要静脉注射铁剂治疗。 对于接受促红细胞生成素治疗的慢性肾脏病贫血病人，使用常规剂量静脉铁剂治疗的理由如下： 红细胞生成需要铁和促红细胞生成素。 大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得发病率和死亡率增加。 使用静脉铁剂可以增加HgbHct，从而改善慢性肾脏病病人的发病率和生存率。 静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用。,静脉注射铁剂,22,总缺铁量（mg），决定于血红蛋白水平和体重。总缺铁量可按照下列公式计算得出： 总缺铁量（mg）体重Kg(目标Hb-实际Hb)g/l 0.24+储存量mg 体重35kg，目标Hb=150g/L,储存铁500mg 系数0.240.00340.071000（血红蛋白铁含量0.34.血容量7体重.1000，g向mg转化),总缺铁量的计算,23,如果总用药量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药，即按照单次100mg铁，每周不超过三次给予。但是，如果临床上需要快速补充机体铁储存，剂量可加大到单次200mg铁，每周不超过3次。 以体重60kg的女性病人，实际Hb=90g/L,目标Hb=120g/L,储存铁=500mg举例计算： 总缺铁量（mg）60Kg(120-90)g/l 0.24+500mg=932mg，可按照每次100mg，每周两三次给予，直至完成总缺铁量。,总缺铁量的计算,24,静脉用铁方案,维持静脉铁剂治疗每周可在25125mg间变动，频度可以为每周3次、每周2次、每周1次或每几周1次但应该在12周内给予2501000mg铁。 接受静脉铁剂治疗的病人，至少应每3个月检查一次转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。,25,静脉使用的铁制剂 右旋糖酐铁,目前美国有两种可静脉应用的右旋糖酐铁，即INFeD和Dexferrum，临床治疗证明它们都是有效的。 有过敏反应的风险（0.6%-1.5%），表现为气短、低血压、胸痛、血管性水肿或荨麻疹。使用右旋糖酐铁发生的过敏反应在那些既往有药物过敏史的病人中显著升高，大多数这种反应可在静注肾上腺素、苯海拉明和或皮质激素后迅速缓解。 第一次应用时要给予试验剂量。,26,静脉使用的铁制剂 右旋糖酐铁,其他副作用包括痒（1.5%），呼吸困难及哮喘（1.5%），关节痛、肌痛，发热，头痛（通常发生在用药后24-48小时）。 静脉应用右旋糖酐铁发生的延迟不良反应表现为关节痛肌痛，剂量相关，剂量100mg很少发生。因此推荐血液透析中心病人每次给予静脉右旋糖酐铁的剂量不要超过l00mg。 若发生了关节痛肌痛的反应则应减少右旋糖酐铁的剂量。,27,静脉使用的铁制剂 右旋糖酐铁,用于治疗铁缺乏时，每次给予的剂量通常是20-100mg，共10-20次，然后间断给予（通常每周一次，每两周一次，或每月一次），以维持铁的储存。或者用另一种方法，每月一次，每次250mg，输注时间超过半小时。每次透析结束时给予。 应用于CAPD或透析前的患者，500mg稀释在250ml生理盐水中，输注时间应超过30-60分钟。,28,静脉使用的铁制剂 葡萄糖酸铁,使用日渐增加。在欧洲广泛使用已经几十年，但是1999年才被引进美国。 不经透析清除，不含右旋糖苷及多糖。过敏反应及其少见，未有死亡病例报道。对右旋糖苷铁过敏的患者可以耐受。 虽然已经有报告静脉应用葡萄糖酸铁也可出现关节痛肌痛，是急性反应而非延迟反应，其发生机制可能与右旋糖酐铁相同。 第一次使用要给予试验剂量。,29,静脉使用的铁制剂 葡萄糖酸铁,通常静脉输入62.5-125mg未稀释的铁剂，超过5-10分钟（12.5 mg/min），每次透析时应用，直至1g。当铁蛋白600ng/ml时每周应用一次。与蔗糖铁相同。 CAPD及透析前患者可以给予较大剂量（每1-3个月300mg，输注时间超过90min），以避免频繁到医院输注，也可以125mg加入100ml生理盐水中，静脉点滴时间在60分钟以上。,30,蔗糖铁(Venofer)在欧洲及以色列广泛应用，在美国已完成了临床研究。FDA于2000年11月批准了该药，它的剂型是l00mg(5m1)安瓿。 有效，副反应发生率低，没有由于过敏反应引起的死亡。在第一次应用时无需试验剂量。,静脉使用的铁制剂 蔗糖铁,31,铁负荷过重,几乎没有文献能明确规定接受静脉铁剂治疗的病人血清铁蛋白的安全上限。 同一个作者将铁负荷过重限定为血清铁蛋白持续1000ngm1或500ngml。 有作者发现当血清铁蛋白高达1047445ngm1时都未发生铁负荷过重。 血液透析病人铁负荷过多时，铁主要沉积在网状内皮细胞，并伴有很轻的实质细胞损伤。当铁沉积在组织如心脏、肝脏和胰腺中则是十分危险的。 在10个铁负荷过多的血液透析病人，其血清铁蛋白水平为10305000ngml，均发现了近端肌肉铁沉着的证据，但这些病人有遗传的血色病等位基因。,32,贫血工作组认为 保持血清铁蛋白水平在推荐的范围内不会增加慢性肾衰竭病人发生细菌感染的风险。 血液透析病人因为反复经透析器失血，如停用静脉铁剂，血清铁蛋白水平将下降。 如果有铁负荷过多，则可以通过增加促红细胞生成素的用量和常规的放血治疗减少铁含量。,铁负荷过重,33,高铁蛋白及低转铁蛋白饱和度 一些患者的血清铁蛋白水平很高（通常1000ng/ml），但是转铁蛋白饱和度低。如进一步补铁会引起铁负荷过重。这些患者可静脉应用维生素C(300,每周3次)来增加血红蛋白及减少EPO的需要量。 然而，他们也可能存在铁缺乏，进一步补铁会产生应答。 CRP是一项重要的指标，其水平升高提示高铁蛋白是一种炎症反应。,铁负荷过重,34,2003美国K/DOQI补铁治疗指南,指南建议，常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好地预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人。,35,指南5 体内铁状况的评价,体内铁状况的监测指标为转铁蛋白饱和度(TSAT)及血清铁蛋白。(证据),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,36,指南6 铁状况的目标,慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持HgbHct在1112gdl3336(证据) 为了达到并保持HgbHct的目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度20及血清铁蛋白水平100ngml。(证据) 血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20、血清铁蛋白水平100ngml而HgbHct1lgd133，以及那些需要相对较大量EPO才能保持HgbHct在1112gd13336的病人，可以给予静脉输注铁剂观察，总量1g，在至少810周完成。(观点)如果在EPO是同样剂量下，这一疗程的铁剂治疗没有使得HgbHct及血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度增加，试用第二个疗程的铁剂治疗。(观点)如果经过第二个疗程的治疗HgbHct仍未增加，但是转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平增加，则静脉铁剂的每周用量应减少到能够维持转铁蛋白饱和度20、血清铁蛋白水平100ngml的最低剂量。(观点)相反，如果在EPO用量一定的情况下HgbHct增加，或者减少EPO用量而Hct稳定，可以再使用静脉铁剂，总量1g，在至少810周完成，以达到并保持HgbHct在1112gd13336。(观点),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,37,当慢性肾脏病病人转铁蛋白饱和度增加到50和或血清铁蛋白水平增加到800ngml，不太可能通过补充铁剂进一步提高HgbHct水平和或进一步减少维持HgbHct水平所需的EPO用量。(证据),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,指南6 铁状况的目标,38,指南7 铁状况的监测,开始使用EPO治疗和为达到HgbHct目标而增加EPO剂量时，未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白，接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到HgbHct达到目标。(观点) HgbHct达到目标的病人，转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白应至少每三个月检测一次。(观点) 接受静脉铁剂治疗的病人如果每周剂量100125mg，进行铁指标的测量不需要中断铁剂治疗。(证据) 如果一次静脉铁剂的剂量1000mg，铁指标的测定应该在停用铁剂2周后进行。(证据)如果一次静脉铁剂的剂量为200500mg，铁指标的测定应该在停用铁剂至少7天后进行。(观点) 慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度20，血清铁蛋白100ngml，应每36个月检测一次铁状况。(观点),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,39,指南8 补铁治疗,为了预防慢性肾脏病病人铁缺乏及保持充分的铁储备，应补充铁剂，从而与EPO治疗协同，达到并保持Hgb1112gdl(Hct3336)。(证据) 如果口服补铁，则成人剂量为每日至少200mg元素铁，儿童为23mgkg。(证据) 慢性肾脏病的成人，家庭血透以及腹膜透析的病人口服铁剂如果不能保持足够的铁状况。(证据)可以在使用静脉右旋糖酐铁25mg试验剂量而病人无不适反应后，予5001000mg单剂量静脉注射，并在需要时重复使用。(观点)自从2000年1月不建议葡萄糖酸铁给予这样大的剂量作为单剂量注射。(观点) 血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的，(观点)但是很难保持转铁蛋白饱和度20，血清铁蛋白100ngml和HgbHct在1112gd13336。(证据) 为了达到及维持Hgb1112gdl(Hct3336)，大多数血液透析病人需要常规使用静脉铁剂治疗。(证据),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,40,静脉注射铁剂的剂量依具体情况而定。如果转铁蛋白饱和度20和或血清铁蛋白100ngm1，贫血治疗工作组建议，成人于每次血透可以给予100125mg铁剂，分别108次。(观点)如果转铁蛋白饱和度仍20和或血清铁蛋白100ngml，可进行下一疗程的治疗(每周给予100125mg铁剂，分别l08周)。一旦病人的转铁蛋白饱和度20，血清铁蛋白100ngml，贫血治疗工作组推荐每周使用铁剂25125mg一次(见指南6铁状况的目标)。(观点)为了在12周内提供2501000mg的铁，静脉铁剂治疗方案可从每周三次到每两周一次不等。(观点),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,指南8 补铁治疗