薛晶晶疑难病历讨论.ppt

护理疑难病例讨论,北京军区总医院附属八一脑科医院,查房目的,了解继发性癫痫病因和相关治疗； 掌握神经外科患者意识障碍的评估； 掌握拉莫三嗪不良反应药疹的护理； 探讨大疱松解性皮炎护理方法，总结经验；,一 般 资 料,姓 名：商芳秀 性 别：女 年 龄：69岁 病 案 号：725925 专科医生：孟繁鑫 主要诊断：继发性癫痫,病 历 介 绍,患者主因“突发意识障碍，伴肢体抽搐1天”于2019-5-14日由急诊平车推入我科 患者入科后意识未完全恢复，间断谵妄状态，胡言乱语，易激惹，左侧嘴角仍间断小幅度抽动，低热。,入 科 查 体,体温：37.2 心率：105次/min 呼吸：18次/min 血压：144/92mmHg SpO2：98% 意识：谵妄 血糖：10.8mol/L（空腹） 间断谵妄状态，对答基本切题，定向力差，可言语，肢体活动正常，偶见左侧嘴角抽动，生理反射存在，病理征阴性。,辅 助 检 查,CT:双侧腔隙性脑梗塞及软化灶 MRI:提示多发腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心动过速 X线：双肺部感染,既往史、过敏史,患者女儿代诉： 1.2019年患急性脑梗塞（双侧丘脑、左侧半卵圆区）、2019-5继发癫痫 2.高血压病史5年 3.型糖尿病2年 患者女儿否认药物过敏史 患者长期服用硝苯地平片降压、口服降糖药控制血糖、丙戊酸钠缓释片及左乙拉西坦控制癫痫,入 院 诊 断,继发性癫痫 陈旧性脑梗塞 高血压2级，极高危组 型糖尿病,治 疗,甲级心电监护 低流量吸氧 控制癫痫 稳定血压、血糖 治疗感染 静脉营养支持,病 情 变 化,2019-5-18日患者病情加重，诊断二型呼吸衰竭转入脑ICU治疗 患者于2019年-5-18日6:30出现血氧饱和度下降，最低降到60%，血压正常，心率正常。查体：呼吸浅慢，双肺大量罗音，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，刺激无睁眼，肢体无活动。 血气结果：PH:7.38 PO:48mmHg PCO2:55mmHg,病 情 变 化,2019-6-11日患者意识清醒，病情平稳，呼衰纠正，成功脱机，无精神症状，转入我科继续治疗 患者意识清楚，问答切题，面罩吸氧，心电监护示：HR：100次/min BP:140/80mmHg SaO2:100%,病 情 变 化,2019-6-25日患者背部可见皮疹，范围广泛; 2019-6-28日患者躯干部皮疹明显，呈斑片状，范围广泛，间断低热; 2019-6-29出现草莓舌，咽部充血，红肿，口腔溃疡充满口腔，高热; 2019-6-30日患者因咽喉部肿胀，呼吸道阻塞，呼吸急促，双肺积痰，转至ICU。,拉莫三嗪使用情况,入住NSICU查体,体温：37.8 心率：108次/min 呼吸：15次/min 血压：121/62mmHg SpO2：88% 意识：浅昏迷 GCS: 8分 双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝,入科查体,全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱,入科处理,1.建立甲级心电监护 2.留置胃管，胃肠减压 3.药物：抗感染、抗过敏、对症支持,入科处理,4.留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸 参数：模式 S+P FiO2：40% PEEP：4cmH2O SIMV：15/min,体温,脉搏,心电波形示窦性心率，未见明显异常,呼吸,血压,患者因双上肢皮肤受损给予监测下肢血压,血生化检查,痰、血培养变化,辅助检查,X线,肺部感染,治疗,1.纠正呼吸衰竭 2.抗过敏 3.抗感染 4.镇静 5.补充营养 6.其他对症,呼吸衰竭 入科 气管插管呼吸机辅助呼吸 第5天 医生给予行气管切开手术 第15天 开始锻炼脱离呼吸机辅助 第29天 成功脱离呼吸机,转归,转归,全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱。,全身皮肤仍有密集红斑，大疱，部分皮肤糜烂，破溃。,3天后,入科时,转归,10天后,12天后,转出NSICU,2019年7月30日患者病情平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。气管切开，成功脱机，全身皮疹色素沉着，表面已脱屑，周身无破溃创面，于10:00遵医嘱转出至脑科三区。2019年9月14日患者康复出院。,二、相关专题讲座,意识障碍的评估 脑梗塞引发的继发性癫痫 拉莫三嗪的作用及不良反应 大疱松解性药疹的治疗与护理,意识障碍的评估,神经内科 徐英,基 础 知 识,正常： 意识清楚、反应敏锐准确、定向力正常,是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。,意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。 分为：觉醒度下降和意识内容变化,处于沉睡状态，一般刺激不能唤醒 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问,嗜 睡,昏 睡,昏 迷,昏 迷,意识模糊,比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍（时间、地点、人物）,谵 妄,认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉睡眠周期紊乱，表现为紧张、恐惧和兴奋不安。,多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光或物体移动，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直。,去皮质综合症,无动性缄默症,又称睁眼昏迷，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，肌张力减低，存在觉醒睡眠周期。,植物状态,患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，可有无意义哭笑，有觉醒睡眠周期。,意识障碍的评估,观察与交流,痛觉试验,神经反射,Glasgow 昏迷评分（GCS),用于昏迷病人意识评估 时间2分钟 最大15分-预后最好 最小3分-预后最差 8分以上-恢复机会大 3-5分-潜在死亡危险,自己睁眼-4 呼叫时睁眼-3 疼痛刺激时睁眼-2 任何刺激不睁眼-1,睁眼E,最佳言语 反应 V,正常-5 有错语-4 词不达意-3 不理解-2 无语言-1,最佳运动M 非偏瘫侧运动,正常（服从命令） -6 疼痛时能拨开医生手-5 疼痛时逃避反应 -4 疼痛时呈屈曲状态 -3 疼痛时呈伸展状态 -2 无运动 -1,谢谢,脑科三区 吴朝辉,脑梗塞继发性癫痫,主要内容,临床表现,概念及病因,流行病学,辅助检查,治疗方法,概 念,癫痫是大脑神经细胞异常同步放电引起的短暂的发作性大脑功能失调，按病因可分为原发性和继发性两类。原发性癫痫，又称特发性癫痫，指除了遗传因素之外，尚查不出致病原因的癫痫。继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫。,概 念,脑血管病后癫痫又称卒中后癫痫，是指在脑血管意外之后发生，并且由脑血管病变引起。而脑卒中又可分为缺血性及出血性脑卒中，在缺血性脑卒中里脑梗塞后继发癫痫占有较大比例。,病 因,如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑出血、脑梗塞等。,发 病 机 制 1.正常脑组织的自限性 2.脑梗塞后脑水肿致使神经细胞代谢障碍，突破自限性 3.致痫灶的异常同步放电，募集作用,流 行 病 学,脑梗塞后继发癫痫：早发性癫痫（发病2周内） 迟发性癫痫（发病2周后）多见 迟发性癫痫以老年人多见，常于6个月后发生，多发生于脑叶和较大面积的脑梗塞，男女无差别。,发 作 类 型,1部分性发作 （1）单纯部分性发作 （2）复杂部分性发作 （3）部分发作发展到全身强直-阵挛发作 2全面性发作 （1）失神发作 （2）肌阵挛发作 （3）阵挛性发作 （4）强直性发作 （5）全面性强直-阵挛性发作 （6）失张力性发作 3不能分类的发作,复杂部分性发作,发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，呼之不应，不跌倒，面色无改变。有些患者可出现自动症，为一些不自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、无目的走动、自言自语等，发作过后不能回忆。其大多起源于颞叶内侧或者边缘系统，但也可起源于额叶。,辅 助 检 查,CT：明确颅内是否有明显 病灶，如脑出血、骨折等。 MRI：较CT优越 视频动态脑电图 间歇期，发作期,金标准,治 疗,药物治疗 目前国内外对于癫痫治疗主要以药物治疗为主,70%,关键,药物治疗,手术治疗,指征：药物难治性癫痫 定位：症状学+影像学+脑电图,thanks,药物不良反应,八一脑科医院VIP 程国杰,61,药物不良反应的流行病学,药物不良反应的定义,药物不良反应的分型,拉莫三嗪的不良反应,药物不良反应的处理原则,主要内容,流行病学,1.美国每年因严重药物不良反应而住院的病人和病人在住院期间发生严重不良反应的病人占住院病人总数的6.7，因此而死亡的占住院总人数0.32。因药品不良反应而死亡的人数为10.6万。 2.发展中国家药物不良反应发生率为1020。 3.我国每年约5001000万住院患者发生药物不良反应，约19.2万人死亡。,魏春风，黄锡顺，刘伟.拉莫三嗪治疗各种癫痫的疗效分析【J】.中国实用神经疾病杂志，2019,12（11）:60-62,定义,合格药品在正常用法用量情况下出现 的与用药目的无关或意外的有害反应。,药物固有的作用或药物相互作用的结果,不包括药物过量、药物滥用和治疗错误,包括副作用、毒性作用、依赖性、过 敏反应、致畸性、致癌性、致突变性,药 物 不 良 反 应,何小诗，廖卫平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治疗顽固性癫痫的临床观察.临床神经病学杂志，2019,12（4）:219,药物不良反应类型,A型,B型,不良反 应与药理作用的关系,常见 与剂量有关 时间关系较明确 感冒药-嗜睡,罕见 非预期的 症状较严重 青霉素钠-过敏性休克,项 目 A 型 B 型 剂 量 有关 无关 潜伏期 短 不定 遗传性 无关 有关 体 质 无关 有关 愈 后 良好 不定,药物不良反应的区别,根据性质分类,副作用(side effect) 毒性作用(toxic effect) 后遗效应(residual effect) 依赖性(dependence) 继发性反应（secondary reaction) 特异质反应(idiosyncratic reaction) 变态反应(allergic reaction) 致癌作用(carcinogenesis) 致畸作用(teratogenesis) 致突变作用(mutagenesis),特殊毒性,特殊反应,卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南M. 重庆：重庆出版社，2019:1140-1141,分类副作用,是药物固有的作用，是在药物治疗剂量下出现的与用药目的无关的作用，一般为可恢复的功能性变化。,分类毒性反应,1、多数药物均有一定的毒性，引起用药后中 毒反应。肝肾功能不全者、老 人、儿童易发生毒性反应。 2、剂量过大引起的毒性反应称急性中毒。 3、长期应用引起的毒性反应称慢性中毒。,分类后遗效应,1、停药以后血药浓度已降至最低治疗浓度以下时残存的效应。 2、如链霉素长期服用，停药后造成永久的神经性耳聋。,分类依赖性,1、精神依赖性为反复使用某种药物停药后强烈要求继续服药，以达到精神上欣快感。 2、身体依赖性为反复使用某种药停后引起生理功能的改变而产生的戒断症状。,分类特殊反应,1、继发反应：药物作用所诱发的连锁反应。 2、特异质反应：由于先天遗传导致的对某些药物异常的敏感。,分类变态反应,1、变态反应俗称过敏反应，以皮肤反应为多见。 2、一般与药物剂量大小无明显关系，难以预测。 如青霉素过敏反应。,分类特殊毒性,致畸作用、致癌作用和致突变作用是药物引起的三种特殊毒性。,拉莫三嗪,1、拉莫三嗪是广谱抗癫痫药，适用于12岁以上儿童及成年癫痫患者的部分性发作、复杂部分性发作、强直阵挛性发作的单药治疗。 2、开始剂量为25mg口服qd,两周后改为50mgqd达两周,然后每2周增加50mg，直至200mg/d,最大剂量200mg.,何小诗，廖卫平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治疗顽固性癫痫的临床观察.临床神经病学杂志，2019,12（4）:219,拉莫三嗪的作用机制,1、机制兴奋性神经递质的释放，属电压门控钠通道阻滞剂 通过减少钠内流而增加神经元的稳定性。 2、拉莫三嗪出现皮疹的机制尚不明确，可能与药物特异性中毒症状有关。,魏春风，黄锡顺，刘伟.拉莫三嗪治疗各种癫痫的疗效分析【J】.中国实用神经疾病杂志，2019,12（11）:60-62,拉莫三嗪不良反应类型,发生皮疹的原因,1、初始剂量较高和增量较快能增加皮疹发生率。 2、16岁以下儿童能增加皮疹发生率。 3、拉莫三嗪联合丙戊酸钠，它使拉莫三嗪的平均半衰期增加约2倍，尽量单药服用。,不良反应的防治,1、严格遵守剂量指导原则，可使严重皮疹率降至 最低 2、尽量单药治疗，避免联合服用丙戊酸钠。 3、按低剂量缓慢递增的方法服用。 4、中断和再用如需停药，拉莫三嗪需在2周内逐 渐中断。 5、当中断拉莫三嗪5d以上时，如需再服，需按 增量法重新开始。,处理原则,1. 停药 当怀疑或发现药源性疾病时首先要停止所用的一 切药 物, 并找出致病药物。多数药源性疾病有 自限性特点,一般停药后无需特殊处理。 2. 症状严重时 , 进行对症治疗 如引起药源性疾病的药物已被确认,可选用特异 性对抗药。,谢谢,大疱松解型药疹的护理,皮肤科 徐晓敏,内 容,药疹的定义 药疹的病因 药疹的临床表现 大疱性表皮松解型药疹的护理,一、定义,大疱表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型，发病急，很快融合成片，发展至全身，可见大小不等的松弛性水疱及表皮松解，全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变，如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。,二、发病机理,引起药疹的药物种类很多，常见的有以下几种： 解热镇痛类 磺胺类 安眠镇静和抗癫痫类 抗生素类 异种血清制剂和疫苗 中草药,三、临床表现,起病急骤，全身中毒症状重，有高热、乏力、呕吐、腹泻等症状。起初皮损为弥漫性紫红色斑片，很快累及全身，在红斑上出现大小不等的松弛性水疱，尼氏征阳性，表皮面积坏死松解，形成糜烂。口腔黏膜常受累，且常累及内脏。如抢就不及时可因感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱等而死亡。,四、治疗,1、及早给予氢化可的松200-400mg或地塞米松20mg 静脉滴注，待症状控制后逐渐减量。 2、注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症。 3、注意预防和治疗并发症，如伴发感染应早期给予 抗生素，若伴发肝脏损害应给予保肝治疗。应定 时翻身防止褥疮和坠积性肺炎发生，注意保护口 腔和眼。,四、治疗,4、局部治疗：应用无刺激性、具有保护、收敛、 消炎作用的外用药物。 5、中医中药：治疗以清热、凉血、利湿、解毒为原则。,五、护理,1、密切观察病情 暂禁食、水，持续低流量吸氧，24小时动态心电监护，给予糖皮质激素抗过敏治疗，密切观察T、P、R、BP，神志、尿量、皮损渗液、呕吐物的性质、量的变化。体温超过38行物理降温。准确记录24小时出入量。认真观察有无并发感染及皮肤粘膜破溃处有无真菌感染，防止过敏及刺激性皮炎的发生。,五、护理,2、激素的注意事项 密切观察有无继发感染、消化道溃疡出血、血 压、体重和精神状态的变化，异常时及时报告医 生并对症处理。 3、眼部护理 严格执行无菌操作，患者双眼不能自行闭合，及时清除眼内分泌物，0.25%氯霉素滴眼液，2滴或红霉素眼膏，外涂眼睑处，4/日；凡士林无菌纱布覆盖双眼，防止眼结膜受损。,五、护理,4、鼻腔、口腔护理 及时清除患者鼻腔、口腔内分泌物，保持呼吸通畅。鼻腔粘膜有糜烂、结痂影响呼吸时，用生理盐水棉球清洗，再用植物油湿润软化鼻痂后，用镊子小心取出。操作时动作轻快，以免损伤口腔粘膜。患者清醒后嘱患者坚持饭前、饭后用0.02%呋喃西林溶液漱口，同时密切观察口腔内的情况，有异常及时报告医生。,五、护理,5、会阴、肛周护理 0.25%呋喃西林溶液冲洗膀胱，1/日，0.1%新 洁尔灭液冲洗会阴，2/日，以预防泌尿系感染。 便后及时清洁肛周。 6、皮肤护理 用支被架架起被褥，以免被褥摩擦损伤患者皮肤。皮损伤及手指、脚趾，将手指、脚趾间用无菌纱布隔开，以防粘连。按时翻身，随时更换床单，清理剥脱的表皮碎屑，保持床单位的整洁。,五、护理,7、饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低盐、低脂肪的流食，避免刺激性食物。 8、防止交叉感染 注重消毒隔离，空气消毒用紫外线照射，开窗通风，保持室内空气的清新。室内地面、墙壁、用具用含氯消毒剂消毒，减少探视人员，防止继发感染。,五、护理,9、做好心理护理 积极与患者沟通，细心为患者讲解相关知识，告知治疗效果和护理方法，鼓励患者听音乐或看电视，消除其消极情绪，增加其信任感，使患者树立了战胜疾病的信心，主动接受和配合治疗。 10、出院指导 鼓励锻炼身体，加强体质，增强机体免疫力。激素用药严格执行医嘱，勿擅自停药或减药，并定期复查。,参考文献,1 赵辩.中国临床皮肤病学M.1版.南京：江苏科技出版社，2019:0751-0761. 2 吴志华.皮肤科治疗学M.2版.北京：科学出版社，2019:121-125. 3 王宗发.皮肤性病护理学M.1版.陕西：陕西科学技术出版社，2019:136-138.