中耳炎手术适应证.doc

首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 赵燕玲写在课前的话在临床，一般按照中华医学会2004年在西安进行的中耳炎的分类标准，将中耳炎分为急性中耳炎和慢性中耳炎。通过本课程的学习，您将掌握急慢性中耳炎的概念、特点及治疗，掌握中耳炎手术方法的分型，并了解一些临床上常见的中耳手术术式。相信通过本专题的学习，您将对中耳炎手术及其适应证有更加深刻的理解。一、急性中耳炎急性中耳炎又分为急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎和急性乳突炎。 （一）、急性中耳炎的概念 中耳炎以黏膜的肿胀和渗出性病变为主要特征，无顽固性或坏死性、破坏性病变形成。常见于急性分泌性中耳炎和急性化脓性中耳炎。高分辨率的CT和声导抗在临床上有助于急性中耳炎的诊断。 （二）、急性中耳炎的临床特点 急性中耳炎的病程短，一般不超过3个月。临床上的主诉以耳痛、听力受限、耳鸣为主要特征。可伴眩晕、耳闷。临床检查时可见鼓膜呈急性充血状态，可有或无鼓膜穿孔。听力测试以传导聋为主，一些患者也可有混合聋，声导抗一般为B型或C型，早期轻型者也可为A型或As型。高分辨率CT可见中耳乳突腔密度增加影，可有积液征，CT值一般小于40。 （三）、急性中耳炎的治疗 急性中耳炎以保守治疗为主。治疗过程中用药主要为局部或全身应用抗菌素、激素及黏液纤毛的清除促排剂，例如吉诺酮、沐舒坦等。积极治疗并清除影响中耳病变的周围病灶，如腺样体增生、后鼻孔息肉、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。 有鼓膜穿孔而无中耳肉芽的患者，急性期积极治疗，三个月后进行复查，复查的内容包括颞骨CT和听力检测。若在急性中耳炎恢复期三个月后穿孔不愈合，可行手术修复。二、慢性中耳炎 慢性中耳炎一般分为慢性非化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎 （含乳突炎），以及中耳炎后遗症。中耳炎后遗症，包括鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。 在中耳炎的另一大类分类中，胆脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤），一般可分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤。既往的胆脂瘤型中耳炎，也往往把胆脂瘤型中耳炎分为慢性中耳炎的一类。2004年的西安会议上，中华耳鼻喉科学会中耳炎的分类和分型中单独的把胆脂瘤型中耳炎进行了分类，这一改变有别于既往的中耳炎分类。 （一）、慢性中耳炎的概念 中耳系统的肉芽增生或形成其他顽固性不可逆的病变（如肉芽、胆脂瘤、胆固醇肉芽肿以及骨破坏、纤维粘连和钙化斑等）为特征的中耳炎称之为慢性中耳炎。 （二）、慢性中耳炎的临床特点 病程多在三个月以上。症状包括耳聋、耳鸣、眩晕、伴或不伴耳流脓现象。临床检查，鼓膜可以充血、内陷、膨隆、钙化等，可伴或不伴鼓膜穿孔；听力检测有程度不一的传导聋或混合聋；在CT中可见，中耳乳突腔密度增高影，CT值一般大于40Hu。 （三）、慢性中耳炎的治疗 临床上以手术治疗为首选，因为慢性中耳炎暂时的保守治疗不能完全根除病变。根据高分辨率的CT诊断及听力学检测的结果决定慢性中耳炎手术术式的选择。慢性中耳炎手术的目的主要为清除病灶、改善听力，此外要做鼓室成型，尽量恢复患者中耳的正常解剖结构。三、中耳炎的手术治疗 （一）、合理的中耳炎手术治疗原则 中耳炎手术治疗原则如下：明确中耳炎的炎性病变的诊断。同时对中耳炎的分类有清晰的认识。准确的听力学检测为手术及预后提供必要的条件。完整的颞骨影像学检测为手术必须，它可以让医生在术前了解患者的病变情况，对于选择手术术式及术后患者恢复的情况有精确的判断。同时要结合患者的体质、年龄以及患者的依从性选择手术术式。 中耳炎的手术方法如何分型？ （二）、中耳炎手术方法分型 1、鼓室成形术 鼓室成形术一般分为以下几型： （1）、I型： 鼓室成形术 I型分为 Ia型和 Ib型。 Ia型：为单纯的鼓膜成形术。贴片试验气导听力提高30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查听骨链完整，术中无需探查鼓室和听骨链时，选择鼓膜成形术 Ia型。 Ib型：必须要探查鼓室和听骨链。3块听小骨都在，杠杆完整，成形的鼓膜和锤骨相连接，选择鼓室成形术 Ib型。 （2）、II型： 指锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。在临床上也把砧骨需摘除或进行修理后，将砧骨或人工听骨置于锤骨柄及镫骨之间，称为倒立 II型，也算鼓室成形术 II形的一种。 （3）、III型 鼓室成形术 III型分为 IIIa型和 IIIb型。 IIIa型指有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构相连接。 IIIb型是指无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨板之间用重建的听小骨进行连接。 （4）、IV型 指镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在。若鼓膜完整，可行镫骨底板开窗术，重建传音系统；但若鼓膜穿孔，需修补鼓膜后进行二期 IV型鼓室成形术。 2、乳突病变的切除术 中耳炎手术的另一大类方法为乳突病变切除术，当上鼓室听骨链周围无顽固性病变时，病变仅限于乳突腔，手术可仅行乳突腔病变的清理。 （1）、上鼓室乳突炎 当上鼓室听骨链上部结构及中上骨峡之间有病变时，称之为上鼓室乳突炎。手术以清理乳突及上鼓室周围的病灶为主要目标。之后可行鼓室成形术，也可在2期行听力重建手术。上鼓室乳突炎时，手术可行上鼓室外侧壁的重建，此类患者术后听力恢复的效果良好。 （2）、中耳乳突炎 当中耳和乳突腔都有炎症时，上鼓室、乳突腔、中耳往往累及砧镫关节的大部分区域，手术需行乳突根治术+鼓室成形术。术前应根据CT判断术腔发育情况及病变范围，从而选取进行完壁式手术或开放式乳突根治术。同时根据中耳病变的情况和咽鼓管口的情况，决定选取一期听骨链重建或二期听骨链重建术。四、临床上常见的中耳手术术式 下面介绍几种临床上最常见、最经典的中耳手术术式。 （一）、经典乳突根治术 传统经典的乳突根治术，即临床上的开放式乳突根治术。其特点为彻底的进行乳突的轮廓化，包括天盖、乙状窦及面神经和迷路的乳突的轮廓化。切除外耳道后壁，使外耳道后壁乳突腔以及中耳腔成为一个大腔。手术中根据咽鼓管的情况决定咽鼓管的封闭与否。若不封闭咽鼓管，要进行鼓室成形，形成一个小鼓室腔，术后会形成一个大外耳道腔。由于外耳道的扩大，因此此类手术往往需要行耳甲腔成形术，术后会形成一个大外耳道、一个小鼓室、以及一个扩大的耳甲腔。 （二）、改良乳突根治术 根据经典的乳突根治术的缺点，在临床上又设计了许多改良的乳突根治术。 1、改良乳突根治术的要点 在彻底清除中耳及乳突病变的基础上行乳突轮廓化，然后用各种材料（包括人工材料和自身的肌骨膜瓣）修复外耳道后壁，用各种材料（包括软骨、肌骨膜瓣）修复上鼓室外侧壁，以建立一个接近于正常外耳道后壁的结构，缩小乳突腔。术中根据情况进行中耳听力的重建，同时保证咽鼓管开口保持开放状态。咽鼓管口是否开放，为改良乳突根治术术后听力能否恢复的关键点。 2、改良乳突根治术的适应证 咽鼓管功能良好、两窗功能正常的中耳炎，一般可选用改良的乳突根治术。 3、改良乳突根治术的特点 改良的乳突根治术其特点为术中暴露良好，比完壁式乳突根治术术中暴露好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及听骨链周围的一些病变，因此可彻底的清除病灶。术中便于引流及术后换药观察。改良的乳突根治术较传统经典的乳突根治术术后干耳率高。由于改良的乳突根治术缩小了术腔，因此术腔无大面积缺皮，无需术后长期反复清理术腔痂皮。 （三）、完壁式乳突根治术 完壁式乳突根治术，顾名思义，保持外耳道后壁的完整性，最大限度接近正常的生理结构并清除病灶，因此患者术后听力的保存和恢复较开放式根治术效果好。 1、完壁式乳突根治术的适应证 乳突气化发育较好、病变范围相对局限的患者可采用完壁式乳突根治术。但由于完壁式手术的特点，使一些隐蔽的部位不易暴露，残留病变引起复发，因此术后随访至关重要。 2、完壁式乳突根治术的特点 其特点如下：开放乳突、鼓窦和上鼓室；一些病人要经面隐窝进入中鼓室探查中鼓室的病变及清理听骨链周围的病变；可很好的保留外耳道后壁的完整性；中鼓室重建后，由于外耳道的基本解剖结构无变化，因此术后听力重建效果较好。 3、完壁式手术病变复发原因 若清除病灶不彻底，或是中、上鼓室未建立有效的通气连接会造成术后疾病的复发。 （四）、 小儿胆脂瘤型中耳炎手术 1、小儿胆脂瘤型中耳炎临床特点 颞骨气化良好，深在气房较难彻底清除。胆脂瘤进展快。小儿咽鼓管解剖近水平位，中耳感染致胆脂瘤发展加速。小儿咽鼓管功能差也易使术后鼓室负压形成导致复发。小儿组织生长潜力优于成人，可能也是胆脂瘤发展迅速的原因之一。 2、小儿胆脂瘤型中耳炎术式选择原则 小儿胆脂瘤型中耳炎手术术式的选择，依据以下几个原则： （1）、尽量接近生理结构：考虑小儿还有很长的生理生长周期，因此在选择手术时，要尽量接近于其生理结构。 （2）、统筹考虑病变范围和咽鼓管功能：若病变范围较局限、咽鼓管功能良好，适合于选择比较保守的完壁式手术；但若病变范围广、咽鼓管功能不好，在选择手术术式时要根据乳突的发育情况，再进行选择。 （3）、考虑乳突气化情况：若乳突发育气化非常良好的患儿，也要慎重的选择开放式乳突根治术。虽然一些患儿乳突气化非常良好，甚至炎间及半规管周围气房都气化的非常好，但对于深在的气房很难进行轮廓化，术后会长期不干耳，而引起乳突腔的感染、胆脂瘤的复发。 （4）、兼顾术后随诊情况：由于完壁式乳突根治术往往会引起胆脂瘤的残留，对于一些不太容易随诊的患儿，要慎重的选择完壁式或是开放式乳突手术。 3、小儿胆脂瘤手术的建议 对于小儿胆脂瘤手术的建议如下： 因为小儿的乳突气化相对良好，在选择开放式手术时，术腔较大，因此可选择皮质骨充填术腔的做法，消灭术后经外耳道难以观察的死角，保证手术术腔的观察。 此外，在临床上常发现，完壁式手术术后复发率较高，说明小儿胆脂瘤型中耳炎易复发，同时也与一些患者难以接受分期手术的国内现状有关，因此在临床上建议选择完壁式手术时，尽量考虑常规的分期手术。在做二期手术时，尽量不超过半年，如此可最大限度的减轻胆脂瘤复发的危险，同时给患者提供良好的听力重建的机会。 在临床上也观察到若术后对外耳道后壁的处理良好，一般不影响术后听力改善效果。这与开放式选择术腔的填塞、增加鼓室的深度有关。因此在临床上若选择开放式手术时，要选择外耳道后壁的重建，以及乳突腔缩小的手术。 一些再复发的患儿，其胆脂瘤的侵袭性很强，因此要考虑儿童生长发育的特点。在进行二期手术时，若胆脂瘤复发、内陷袋再次形成，说明咽鼓管的功能较差，继续性选择完壁式手术时要慎重。（ ）术中暴露良好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及听骨链周围的一些病变，可彻底的清除病灶 A. 经典乳突根治术 B. 改良乳突根治术 C. 完壁式乳突根治术 D. 小儿胆脂瘤型中耳炎手术 正确答案：B解析：要掌握临床上常见中耳手术术式的特点。改良的乳突根治术其特点为术中暴露良好，比完壁式乳突根治术术中暴露好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及听骨链周围的一些病变，因此可彻底的清除病灶。五、中耳炎后遗症 若一些慢性中耳炎经久不愈，发展到一定阶段就会引起病变的静止，但仍然遗留一些中耳炎的后遗症，如鼓膜穿孔、鼓室粘连、听骨破坏以及鼓室硬化等。这些后遗症会给患者的生存质量带来一定的影响，因此在临床上依然选择进行治疗。 对于上述后遗症，在既往可不实行任何治疗，也认为病情不会进一步