外科病房常见心血管危重症识别及早期处理.ppt

外科病房常见心血管危重症 识别及早理处理,钱德慧 博士，讲师 二一五年四月,急性心肌梗死 急性左心衰 急性肺栓塞 心脏骤停及心肺复苏,概 述,一、急性心肌梗死,围手术期ami发生率约0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡 率高达30%。 心梗后6个月手术再心梗率3%5% 心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况以及手术危险程 度。凡心绞痛未控制、ecg示st段下移(0.2mv)、左室射血分数低 下者(lvef0.4)，非急症手术应推迟。 对于恶性肿瘤待切除的病人，如果属于低危手术，则一般可考虑在梗 死后46周进行手术；如果属高危手术，病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先pci,一、急性心肌梗死（ami）,年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以6574岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍； 手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高,围手术期急性心肌梗死流行病学资料,在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导致心肌缺血性坏死,急性心肌梗死的定义,基本病因：冠状动脉粥样硬化,临 床 表 现 - 症 状,剧 烈 胸 痛,临 床 表 现 - 症 状,部 位：心前区、胸骨后、左肩、左上肢、 下颌、上腹部,心痛的感觉,辅 助 检 查 - 心电图,病理性q波，st段弓背向上抬高，t波倒置,心 电 图 特 征：,正常心电图,心肌梗死心电图,辅 助 检 查 - 心电图 (定性),辅 助 检 查 -心肌坏死标志物,肌红蛋白 肌钙蛋白 肌酸激酶同功酶,第三大临床特征,诊 断,三大临床特征,ecg特征性改变,血清心肌坏死标志物,第一时间快速识别,处理 - 原 则,尽快开通闭塞血管 心肌血运重建 安全度过急性期,第一时间 快速治疗！,时间就是心肌！ 时间就是生命！,一 般 治 疗,监护、休息、吸氧、特级护理,哌替啶（杜冷丁）针：100mg 肌肉注射,吗啡针：10mg 皮下注射,罂粟碱针：30mg 肌肉注射,一 般 治 疗,-受体阻断剂：美托洛尔等,血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利,阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等,一 般 治 疗,他汀类药物,小 结,小 结,小 结,二、急性左心衰,二、急性心力衰竭 急性心衰患者中15%-20%为首诊心衰，大部分为慢性心衰急性加重 总发病率0.23%-0.27% 住院病死率3%，60天病死率9.6%，3年病死率30%，5年60% 急性肺水肿院内病死率12%，1年高达30%,常见病因,慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎和围生期心肌病 严重心律失常,急性左心衰,主要病理生理机制：肺淤血和心排血量降低 最重要的症状：呼吸困难 最重要的体征：肺部罗音,急性左心衰的诊断流程,基础心脏病史 心衰的临床表现,拟诊,bnp/nt-probnp,明确诊断 严重程度评估 明确病因和诱因,考虑肺部疾病或其他疾病,初始治疗,进一步治疗,有,异常,正常,心衰标志物的临床意义,b型利钠肽（bnp）及n末端b型利钠肽原（nt-probnp） 已成为公认诊断心衰的客观标准 诊断和鉴别诊断 bnp100ng/l或nt-probnp 400ng/l，心衰可能性小，阴性预测值90% bnp400ng/l或nt-probnp 1500ng/l，心衰可能性大，阳性预测值90% 危险分层： 有心衰表现，bnp或nt-probnp显著升高者为高危人群 评估预后： 治疗过程中持续升高，预后不良,临床程度分级 根据末梢循环的观察和肺部听诊 无需监测，适用于一般门诊和住院病人,急性左心衰的诊断流程,基础心脏病史 心衰的临床表现,拟诊,bnp/nt-probnp,明确诊断 严重程度评估 明确病因和诱因,考虑肺部疾病或其他疾病,初始治疗,进一步治疗,有,异常,正常,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩 药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物,根据病情需要采用非药物治疗： 主动脉内球囊反搏，血液净化等 无创或气管插管呼吸机辅助通气等,动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案,进一步治疗,常用药物,镇静剂：（吗啡 iia类，c级） 伴有明显低血压、休克、意识障碍、copd等患者禁忌 使用，老年人慎用或减量 利尿剂：i类，b级 适用于急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血以及容量 负荷过重的患者 速尿首选，起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg 支气管解痉剂 （iia类 c级） 不宜用于急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰,正性肌力药： 适用于低心排血量综合征伴肺循环淤血的患者 血压较低和对血管扩张药及利尿剂不耐受或反应不 佳的患者可能有效 洋地黄类：iia类，c级 多巴胺： iia类，c级 个体差异大，一般从小量开始，逐渐增加剂量 磷酸二酯酶抑制剂： iib类，c级 血压低伴低co或低灌注时应尽早使用，当器官灌注恢复和循环淤血减轻时尽早停用。 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用,血管扩张药： 主要判断指标是收缩压，110mmhg，安全使用， 90-110mmhg慎用，90mmhg禁用 钙拮抗剂不推荐用于急性心衰治疗 主要用的有硝酸酯类（i类，b级），硝普钠（i类，c级），rhbnp（iia类，b级），乌拉地尔（iia类，c级） rhbnp：新活素，奈西立肽 同时扩张动脉和静脉，降低前负荷和后负荷，在无 正性肌力药的情况下增加co 除血管扩张作用外，还有排钠、利尿，抑制raas和 交感神经系统的作用 疗程一般3d，不超过7d,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩 药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物,根据病情需要采用非药物治疗： 主动脉内球囊反搏，血液净化等 无创或气管插管呼吸机辅助通气等,动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案,进一步治疗,血管活性药物的选择,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩 药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物,根据病情需要采用非药物治疗： 主动脉内球囊反搏，血液净化等 无创或气管插管呼吸机辅助通气等,动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案,进一步治疗,非药物治疗,机械通气 指征：1.出现呼吸心跳骤停而进行心肺复苏时 2.合并i型或ii型呼吸衰竭 方式：无创呼吸机辅助通气 经面罩、由患者自主呼吸触发的机械通气 机制：通过正压通气改善患者通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和co2潴留，从而缓解i型或ii型呼吸衰竭 气管插管和人工机械通气 应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤 其是影响到意识的患者,iabp（i类，b级） 有效改善心肌灌注同时降低心肌氧耗量、增加co 适应症：1.急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克， 且不能药物纠正 2.伴血流动力学障碍的严重冠心病（如心梗伴机械 并发症） 3.心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌症：1.严重外周血管疾病 2.主动脉瘤 3.主动脉瓣关闭不全 4.活动性出血或其他抗凝禁忌症 5.严重血小板缺乏,血液净化治疗 （iia类，b级） 对急性心衰有益，但非常规手段 适应症：1.高容量负荷如肺水肿，且对利尿剂抵抗 2.肾功能进行性减退，符合急性血液透析指征的情况 3.低钠血症，且有相关临床症状，如神智障碍、肌力 减退、呕吐等 心室机械辅助装置 （iia类，b级） 体外模式人工肺氧合器（ecmo），心室辅助泵等 心脏移植或心肺移植的过度,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩 药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物,根据病情需要采用非药物治疗： 主动脉内球囊反搏，血液净化等 无创或气管插管呼吸机辅助通气等,动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案,进一步治疗,小 结,启动初始治疗,三、急性肺栓塞,三、急性肺栓塞（pe）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静脉血栓（dvt），肺栓塞+dvt合称静脉血栓栓塞症（vte）。,流行病学特点,相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年pe新发人数超过60万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数411,误诊和漏诊率高 每年仅40-53/10万确诊 误诊漏诊率均在80%以上。 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %30% 合理治疗使病死率降至2%8% 再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞,pe的发病机制和临床表现,90%患者pe继发于深静脉血栓(dvt)，40%近端dvt患者并发肺栓塞 肺栓塞往往发生于dvt后3-7天,pe易患因素,除约20%的患者未发现任何原因外，大多数肺栓塞患者都存在易患因素 易患因素包括患者自身因素和外界因素,是自身因素和外界因素相互作用的结果 根据引起肺栓塞可能性大小分为强、中、弱致病因素,data from circulation,2003,pe临床表现谱,因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临床表现谱很宽。 从12 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。,10%患者症状出现后1小时猝死 5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（30%-50%的肺血管床堵塞） 50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差 0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压,常见症状,常见体征,实验室和影像学表现,d-二聚体 多排螺旋ct血管造影 下肢静脉超声成像 肺通气灌注扫描 肺动脉造影 胸片 心脏超声 心电图 动脉血气分析,是纤维蛋白降解产物，对pe敏感性高92100，特异性差 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。 elisa法定量测定血浆d-二聚体，低于500 gl有排除诊断意义,d二聚体检测,d-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应 用中需结合临床可能性评分进行综合判断。 低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要d-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断； 中危患者，只有高灵敏方法检测d-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞； 高危患者，即使是高灵敏检测方法d-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。,肺动脉血栓栓塞和dvt关系密切 肺动脉血栓栓塞和dvt为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式 90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢dvt， 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有dvt。 对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢dvt形成，除常规下肢静 脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像,下肢静脉超声,心电图,典型表现为sqt波型 多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等,sqt典型波型,典型表现是低氧、低碳酸血症。 20%以上患者动脉氧分压正常,15%20%肺泡一动脉氧分压差正常。 血气异常有提示意义,正常也不能排除pe。,动脉血气分析,能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管不显影。 诊断pe敏感性90% ,特异性78%100%, 有替代肺血管造影之势。 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段pe 。,多排螺旋ct血管造影,肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损,肺通气灌注扫描,与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响, 对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值 对pe的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率 有基础心肺疾患, 老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。,a 通气 b 灌注 c ct示右肺动脉血栓,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准” 通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗,a 正常 b 肺栓塞,pe治疗方式,减轻或解除血栓负荷 溶栓 外科取栓 经导管取栓和碎栓 抗凝 初始抗凝 长期抗凝 下腔静脉滤器,溶栓有禁忌症或失败的患者行外科手术取栓(ic类证据)或经导管取栓(iic类证据) 对低血压患者给予升压药物(ic类证据) 不推荐积极补液(iiib类证据),长期抗凝,腔静脉滤器(ivc),目的：预防再发pe 部位：下腔静脉 肾下段 方式:永久、可回收,并发症发生率高 永久性下腔静脉滤器置入： 早期并发症: 滤器置入部位血栓（10%） 晚期并发症：再发dvt （10%） 5年闭塞率（22%） 9年闭塞率（33%）,可回收下腔静脉滤器置入： 要求2周内取出，但往往留置时间偏长 部分单中心资料表明可回收滤器能有效预防pe再发，是安全的。 滤器回收后很少再发血栓栓塞事件。 并发症：滤器移位和血栓形成（10%）,下腔静脉滤器置入 再发pe发生率降低 代价是dvt的发生率升高 患者总的生存率并没有影响。,pe患者不常规推荐使用ivc （iiib类证据） 对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可以使用ivc （iib类证据）,ivc的使用原则,小 结,肺栓塞是临床常见病 缺乏特异临床表现 误诊漏诊率高、死亡率高,四、心脏骤停及心肺复苏,临床表现,病人意识突然丧失，对刺激无反应； 心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失) ； 无自主呼吸或濒死喘息等 ； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,争分夺秒 黄金4分钟,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,基础生命支持 识别 心肺复苏（cpr）（abccab） 胸部按压（c，compression） 开放气道（a，airway） 人工呼吸（b，breathing） 除颤,脉搏检查： 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用aed（automated external defibrillator）。,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏bls(cab),胸部按压： 部位： 胸骨中下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏bls(cab),心肺复苏bls(cab),频率：100次/分至少100次/分 按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,心肺复苏bls(cab),为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）更换按压者时，每次更换尽量在5s内完成 7）cpr过程中不应搬动患者并尽量减少中断,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏bls(cab),心肺复苏bls(cab),正确,错误,心肺复苏bls(cab),高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,心肺复苏bls（cab）,开放气道： 去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞