高血压和糖尿病患者健康管理服务12.ppt

高血压患者和糖尿病患者 健康管理服务,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,2.对第一次发现收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压的高危人群特征 1、血压高值：收缩压130139mmhg和舒张压85-89mmhg.。 2、超重（bmi=2427.9kg/m2）和或腹型肥胖男90cm（2.7尺），女85cm（2.5尺）。 3、高血压家族史（一、二级亲属）。 4、长期过量饮酒（每日饮白酒100ml或（2两）。 5、年龄55岁。 6、长期膳食高盐。,（二）随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmhg和（或）舒张压110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。,（三）分类干预,（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmhg和（或）舒张压90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（四）健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程 （一）高血压筛查流程图,（二）高血压患者随访流程图,四、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,高血压规范化管理,随访评估 分类干预 健康体检,填写症状编号,填写其他症状,斜线前写目前情况 斜线后填写下次随访时应调整到的目标,中国肥胖问题工作组标准 bmi18.5，低体重 18.5bmi 24.0，体重正常 24.0bmi 28.0，超重 bmi28.0，肥胖 体重正常者，每年测一次体重，计算一次bmi即可 超重或肥胖者，每次都测,4、生活方式,（1）日吸烟量 （2）日饮酒量 （3）运动 （4）摄盐情况 （5）心理调整 （6）遵医行为,斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0” 斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标,饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算； 1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。,根据医生印象和生活方式改变与否选择,5、服药情况,（1）服药依从性 （2）药物不良反应,6、其它,（1）辅助检查 （2）随访分类 （3）用药情况 （4）转诊 （5）下次随访日期 （6）医生签名,规律：按医嘱服药。 间断：频次或数量不足。,控制满意：血压控制满意，无其他异常。 控制不满意：血压控制不满意，无其他异常。 不良反应：存在药物不良反应 并发症：出现新并发症或并发症出现异常 四选一，填最严重的,2、询问症状,（1）无症状 （2）头痛头晕 （3）恶心呕吐 （4）眼花耳鸣 （5）呼吸困难 （6）心悸胸闷 （7）鼻衄出血不止 （8）四肢发麻 （9）下肢水肿,3、测体重、心率，计算bmi,（1）体重（kg） 数据应记录到小数点后一位。 （2）心率 正常值60-90次/分 （3）bmi 体重（kg）/身高（m2）,高血压治疗目标 随访次数 健康教育,（二）分类干预,1、高血压治疗目标 （1）高血压患者健康管理服务规范 血压控制满意sbp140mmhg且dbp90mmhg 血压控制不满意sbp140mmhg和/或dbp90mmhg （2）中国高血压防治指南（2009） 普通人群：sbp140mmhg且dbp90mmhg 65岁老年人： sbp150mmhg且dbp90mmhg 年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病： sbp130mmhg且dbp80mmhg,2、随访次数,（1）每年要提供至少4次面对面随访 （2）出现一次血压控制不满意或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2周内随访 （3）连续两次血压控制不满意或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。,双向转诊原则,确保患者的安全和有效治疗； 减轻患者经济负担； 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害：（临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病）；（靶器官损害：左心室肥厚、颈动脉内膜增厚斑块、肾功能受损）；（危险因素：年龄55岁；吸烟；血脂异常、早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体育运动） 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床情况； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 或合并症。 难治性高血压,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件 高血压的诊断已明确； 治疗方案已确定； 血压及伴随临床情况己控制稳定。,高血压的非药物治疗,合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心态。 一、膳食 详细询问居民的饮食习惯，对其膳食情况进行评估：膳食是否合理，总热卡是否合适，营养素摄入是否合适，盐摄入是否合适等，进而提出改进建议.,高血压的非药物治疗,1、减少食盐的摄入量：who建议食盐摄入量每天不超过6g。 减盐的具体措施： 1）、减少烹调用盐 2)限制酱油的用量：10g含食盐1.5g 3）使用代用盐 4）增加副食品种类：蔬菜、水果鱼类、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉 、香肠、咸鱼、酱菜。,高血压的非药物治疗,2、控制总热量的摄入:少吃富含脂肪食物，多运动，适当减少睡眠，适当增加脑活动。 超重或肥胖高血压患者应根据原来的饮食情况，减少含脂肪较多的高热量食品（食用油、肥 肉、油炸食品）并适当减少主食（100g粮食可提供约350千卡的热量 ）控制饮酒量。,高血压的非药物治疗,对于bmi大于24的患者来讲，力争做到热卡负平衡，即：实际热卡摄入为理论需求量的80%。 按照中国营养学会提出的膳食能量摄入量，轻体力劳动（办公人员）的成年男子2400千卡的进食量，中体力劳动者（卡车司机、一般农田劳动者）3200千卡，不参加劳动的老年人1800千卡。女性比男性低。,高血压的非药物治疗,3、控制脂肪摄入量：每日摄入脂肪的产热量小于总热量的30%，其中饱和脂肪的产热量应小于10%。 4、膳食合理搭配 1997年，中国营养学会发表了中国居民膳食指南 （1）、食物多样、谷物为主。 （2）、多吃蔬菜、水果和薯类。 （3）、常吃奶类、豆类或其他制品。 （4）、经常吃适量鱼、蛋、瘦肉、，少吃肥油和荤油。 （5）、食量与体力活动要平衡，保持适宜运动。 （6）、吃清淡少盐的食物。 （7）、如饮酒应适当。 （8）、吃清洁卫生，不变质食物。,高血压的非药物治疗,1、谷物为主：300500g/日。b族维生素，纤维素等 2、多吃蔬菜、水果：新鲜蔬菜400500g/日，水果100200g /日。维生素，钾，纤维素等 3、豆类或其他制品:50-100 g/日,补钙，提供优质蛋白。 4、奶类:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加钙的摄入量250mg 5、禽类：50100g/日。 6、蛋类：每天不超过一个。1个鸡蛋约含300mg胆固醇。,高血压的非药物治疗,7、鱼类：优质蛋白和不饱和脂肪酸有益于心血管病防治。1-2次/w，每次食用150200g。 8、食用油:小于25g /日。 9、糖果和糕点不宜多吃。 合理分配三餐：早、中、晚的能量分别占总能量的30%、40%、30%。 二、规律体育锻炼 适当的体力活动，可以考虑1、3、5、7方案,高血压的非药物治疗,三、控制体重 bmi24kg/m2;男性腰围85cm（2尺6寸）；女性腰围80cm（ 2尺4寸）。 方法：控制饮食，开展体育锻炼，药物（针灸）减肥。 注意：减重速度每周0.51kg为宜，初次减重不要超过原体重的15%。 四、戒烟 戒断症状：头痛头昏；口干，甚至发生溃疡；咳嗽、多痰；胃肠功能紊乱。体重增加23kg。 消除紧张情绪；加强戒烟意识；寻找替代办法；少参加聚会；扔到吸烟用具；转移注意力。,高血压的非药物治疗,五、 减轻精神压力，保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、a型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。,基本公共卫生服务项目,高血压、糖尿病,考核培训,company logo,company logo,高血压患者健康管理考核指标,国家规范,考核,数量指标,质量指标,效果指标,company logo,对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,分类干预,company logo,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,健康体检,国家服务规范要求,没有辅助检查要求,company logo,company logo,随机抽查的高血压患者健康管理档案,检查2012年服务记录,1、考核每个区(县)随机抽查高血压患者健康管理档案 2、社区卫生服务中心抽查档案数应满足至少10份不失访档案 3、乡镇卫生院抽查档案数应满足至少8份(或)村卫生室应满足2份不失访档案 、检查档案信息是否真实 、在真实档案中根据档案记录,检查档案填写是否符合2011年国家规范要求 、检查2012年最后一次随访记录的血压达标情况,45,核查表五 高血压患者健康管理核查表,说明： 1.随机抽取2011、10、12012、9、30日高血压患者健康管理档案核查。 第一步：核查档案记录的真实性。 第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年版国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。 市辖区考核2个社区卫生服务中心，1个社区卫生服务中心核查10份不失访健康管理档案；每县考核一个社区卫生服务中心、2个乡镇卫生院和2个村卫生室；社区卫生服务中心至少核查10份不失访健康管理档案，乡镇卫生院至少核查8份不失访健康管理档案，村卫生室至少核查2份不失访健康管理档案。 2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011、10、12012、9、30日符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。,company logo,company logo,调查员签字 填写调查时间,company logo,company logo,2型糖尿病患者健康管理服务规范,一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,高危人群：有下列之一者 1、曾有轻度血糖升高者 2、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）。 3、肥胖和超体重者（bmi24kg/m2）。 4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大（出生体重 4kg）的妇女。 5、有高血压和（或）心脑血管病变者 6有高密度脂蛋白胆固醇降低者（35mg/dl，即0.91mmol/l）和或高甘油三酯血症者（ 250mg/dl，即2.75mmol/l ） 7、年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收缩压180mmhg和/或舒张压110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（bmi），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。,（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/l），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程,四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,2型糖尿病患者随访服务记录表,填表说明 1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。,5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,糖尿病分型,分为胰岛素依赖型（型）和非胰岛素依赖型（型）、妊娠期糖尿病、其他特殊类型。 1. 胰岛素依赖型（型） 多发生于青少年，起病急，病情重，三多一少症状明显，易发生酮症酸中毒。因其胰岛素绝对不足，必须应用胰岛素治疗。 2. 非胰岛素依赖型（型） 较常见，多见于中年以上患者（40岁），体胖，起病慢，早期无症状，较少发生酮症。体内胰岛素水平正常或偏高，多可通过控制饮食或口服降糖药而得到控制。此型糖尿病易出现心血管合并症及神经病变。,糖尿病的诊断,典型糖尿病症状，且任何时候血糖浓度 大于11.1mmnol/l(200mg/dl)。 空腹血浆血糖（fpg）大于7.0mmol/l(126mg/dl)。 糖耐量实验ogtt中，葡萄糖负荷75g无水葡萄糖后2小时血糖2h pg 大于11.1mmol/l20mg/dl。,company logo,国家规范,考核,数量指标,质量指标,效果指标,company logo,测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重，计算体质指数（bmi），检查足背动